发热伴肝功能损伤诊治思维

发热待查接诊过程中容易犯两种错误

发热待查是临床各个科室尤其是感染科的常见疾病，因其病因多样，可涉及多个科室疾病而诊断困难，常常行多项相关检查而最终仍无法找到病因，也是最容易发生医疗纠纷的疾病之一。

医生在接诊过程中，容易犯两种错误：

第一种：认为细菌感染可能性最大，各种细菌培养都没有做就使用抗生素甚至不断升级至限制级别的抗生素，忽略了其他疾病，造成误诊和漏诊；

第二种：大包围式的检查：不注重查体及详细的病史询问，把所有检查都进行一遍，甚至连诊断方向都没有就建议患者行PET/CT这样的二线检查，花费巨大，最后还是无法做出准确的判读，浪费了医疗资源和时间，贻误病情。

经典的发热待查诊断的两个阶段

第一阶段：

利用纵向思维初筛确定大体的诊疗方向：

发热待查往往见于以下疾病：首先感染性疾病如细菌，病毒，真菌，寄生虫等，其次肿瘤性疾病及非感染性疾病如自身免疫性疾病，自身炎症性疾病以及其他疾病(图1)，诊断时按照此思路进行比对排查，结合患者临床最主要症状，体征及前期初步检查结果确定某一方向思维路线。

第二阶段：

针对初筛线索进行定向检查：

细菌感染性疾病应重视细菌培养及降钙素原及原发病灶的寻找，自身免疫性疾病应先排除感染及肿瘤等疾病，根据自身抗体及免疫球蛋白改变，激素或免疫抑制剂治疗有效确定，肾综合征出血热根据血常规，尿常规，肾功能及临床表现诊断，发热伴巨脾考虑黑热病骨髓应多次检查，找到利氏曼原虫即利度小体可诊断，同时必须排除淋巴瘤等血液系统疾病，通过定向检查确定发热待查原因，使患者得到及时诊断及治疗，籍此建立完善的临床逻辑思维体系，不断提高发热待查诊疗水平。

发热伴有肝功能损害疾病

1.应先初步确定是感染性或非感染性疾病，再结合肝功能特点及患者自身特点确定可能的疾病谱，尽快得到有效的临床信息，扩展知识面，建立立体思维模式。

• 感染性疾病：

更多见于病毒性疾病，例如传染性单核细胞增多症(EB病毒感染)，巨细胞病毒感染及肝炎病毒等，此外，还有布氏杆菌病、肝脓肿(细菌性或阿米巴性)、伤寒，Q热，钩端螺旋体病和血行播散性结核等。

• 非感染性疾病：

多见于淋巴瘤，成人Still’S病，自身免疫性肝炎，药物性肝炎和朗格汉斯组织细胞增生症等。

其中淋巴瘤因为临床表现非常复杂，预后差，容易误诊，因此如果发热伴有肝脾肿大必须首先排除淋巴瘤。

2.确定了大的诊疗分类后再根据肝功能情况进行具体分析：

• 以转氨酶ALT/AST升高为主：

考虑肝细胞损伤为主

其常见病因为：各种病毒导致的感染，毒物，药物，酒精，肿瘤等，自身免疫性疾病，以及遗传代谢性疾病等，可通过肝炎标志物及疾病相关检查等判断，必要时可通过二代基因测序诊断。

• 以胆红素升高为主要表现：

应首先鉴别是肝细胞性，肝前性还是肝后性，结合直接胆红素及间接胆红素比例判断。

若两者比例相似多见于肝细胞性黄疸如病毒性肝炎；

以间接胆红素升高为主以肝前性黄疸如溶血多见；

以直接胆红素升高多为肝后性黄疸，常见于胆道疾病，如胆管/胆总管结石、肿瘤，胰头及十二指肠壶腹部肿瘤等，需注意上腹部B超/CT，MRCP及ERCP等影像学检查。

• 严重的血流感染除了肝功能损害，常常伴血小板减少和肾功能损害，例如肺炎链球菌/肺炎克雷伯菌，沙门氏菌，脆弱类杆菌，大肠埃希菌或链球菌等感染。

3.发热伴有高直接胆红素血症

• 常见病因除了肝外胆汁淤积导致的胆道梗阻：如胆系结石，肿瘤(胆系，胰腺及十二指肠壶腹部)，急慢性胰腺炎，术后胆系狭窄，还应考虑原发性硬化性胆管炎，IgG4胰胆管炎等自身免疫性疾病以及蛔虫及肝片吸虫等寄生虫感染，

• 肝内胆汁郁积多见于病毒、药物/毒素，酒精、脂肪肝、免疫相关，脓毒症/低灌注状态，但不能忘掉淋巴瘤，浸润性疾病如淀粉样变性，结节病，结核等疾病。

• 重症肝炎与梗阻性黄疸的鉴别要点在于凝血酶原时间及活动度以及临床症状轻重，影像学检查可以鉴别。

• 发热伴铁蛋白升高多见于血液系统恶性肿瘤，亦可见慢性活动性病毒感染（如EBV，CMV等），成人斯蒂尔病等。

如果仅限于内科或者外科疾病，可能造成误诊及漏诊。