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【本文提及的古人，按照历史出场顺序有：吴又可、叶天士、薛生白、徐灵胎、俞震、余师愚、吴鞠通、王孟英、张简斋。】 有没有人想过，为什么寒湿吐泻对应的方剂藿香正气散，现在会被称为祛暑药？其出处《和剂局方》未有半字涉及“暑”，却在热势难当的时节，用如此辛香温燥的方剂来祛暑。当然大多数人是用错了，好在一般都用中成药，力度较小。 但，是否在暑天，就完全用不上这些辛香温燥呢？ 这个问题在很长时间萦绕在我内心深处，今天就从两大方面讲这类药的适用证，除了第一方面的第一小点，其它能想到的可能不多，毕竟这是自古以来的一大课题。 一、阴证 1、实证 简单来说，此证就是在热天中了寒湿。 如王孟英在《温热经纬》里所言：“多由畏热而浴冷卧风，过啖冰瓜所致”；如俞震在《古今医案》中在张路玉的一则医案后附言：“纳凉食冷，因避暑而受寒，固暑月之阴证也”；如叶天士在《临证指南医案》所言：“夏月食瓜果，水寒之湿着于脾胃，令人泄泻，其寒湿积聚，未能遽化热气，必用辛温香窜之气”。 古人对此的认识大体一致。 由于天热，人们或大渴引饮，或贪凉吹风，或卧在冷物上，导致上吐下泻，或恶寒发热。有时未必是很冷的饮料，但由于大量摄入，加上暑热伤气，中焦一时运化不及，造成停饮。此时不能拘泥于暑天，而必须用上辛香温燥或辛温香窜之药。 这其实就是书本上的寒湿吐泻证，只不过发生在热天而已。 2、虚证 人的体质各异。 徐灵胎在《洄溪医案》里记录过三则用参附汤救逆的暑天脱证。这是由于大热大汗耗气，加上素体禀赋不足，病人呈现出了昏迷脉微、肤冷汗出、循衣摸床、遗尿谵语等阳脱之象。 当然，在回阳之后，徐灵胎立即转用清暑养阴药。其中一则医案，袁枚在为徐灵胎写传记时也记载过：病人阳回复苏后，他医欲再进参附，被徐灵胎喝止，他说，“阳已回，火复炽，阴欲竭矣，附子入咽即危”。于是他令病人恣饮西瓜汁（天生白虎汤），配合清暑养胃方而愈。 二、（热）闭证 如果说写道这里，还比较好理解的话，那么接下来本篇的重点，就比较烧脑了。 还是从徐灵胎的医案开始说起。 《洄溪医案》总共只记录了91则，徐灵胎竟用了4则篇幅来写同一个证，即暑天的热闭证。 这四个医案都是暑热之邪内闭孔窍，病人昏厥如尸，脉伏而微。一则先用至宝丹开闭，再进黄连香薷饮合竹叶石膏汤加芦根；两则先用紫金锭开闭，再服“清暑通气方”；还有一则记得较略，只说“清暑通气方”。 从徐灵胎用药的先后次第来看，所谓“清暑通气”，实际上是“通气清暑”，先辛通开闭，再清热生津。 而之所以要记录这些同款医案，徐灵胎说是因为“知者绝少”。“此证是因暑邪逆上，诸窍皆闭，非芳香通灵之药，不能即令通达”。此时要用通窍开闭的丹药丸散，即便是对症的煎剂都不行，因为药效不能即刻窜“入经窍”，更何况，当时更多的人在面对这类闭证时，“误用相反之药，岂能起死回生乎？！” 徐灵胎说当时众人用相反之药，恐怕指的是，一上来就用寒凉清暑药，开不了闭，加速死亡。门关着，你要救人，先得要把门给撞开是吧。 王孟英在洄溪那则先用至宝丹开闭后又用香薷的医案下作了按语：“此证已津液受烁，舌焦目裂矣，则用至宝丹，不如用紫雪，而香薷亦可议也”。 上文提到徐灵胎治阳脱用参附，病人一回阳，就改为大剂清暑，可见他绝非识别不清燥热的程度。 但之所以病人如此津液焦灼，是因为内闭之甚，因此，徐灵胎将气机的出入问题，优先于热。先踢开大门，再灌水降温。 其实徐灵胎此法也并不是自创，而是来自叶天士。 我们知道徐灵胎一生评注过诸多医书，从内科到外科，其中较为人熟知的是他评《临证指南医案》。此书第十卷为“幼科要略”，后人认为只有此卷是叶天士本人撰写。叶天士幼科出身，这可能也是他精于温病的原因之一。 王孟英后来在编撰《温热经纬》时将叶天士的“幼科要略”中的一部分收入，命名为“叶香岩三时伏气外感篇”，将徐灵胎对叶天士的评注也一并收入。 在这一篇里，叶天士分别提到：“初病暑热伤气，用竹叶石膏汤或轻肺轻剂”；又说“夏热气闭无汗，渴饮停水，用香薷佐杏仁”；“夏令受热，昏迷若惊，此为暑厥。即热气闭塞孔窍所致。其邪入络，与中络同法，牛黄丸、至宝丹芳香利窍，可效”。 叶天士的这些文字本意是对应不同的情况，但从洄溪医案来看，徐灵胎把“什么叫做善学活用”演绎到了极致。 起初是暑厥闭证，用叶天士说的至宝丹开闭，神苏后，虽然转用清暑之剂，但毕竟不是“初病”，而是刚刚开闭之后，因而仍同时用香薷，不是取其发汗，而是用它来宣通，以防再次气闭。 最有意思的是，徐灵胎在叶天士提出用至宝丹的文后，点评为“妙法”。而王孟英则写了“紫雪亦可酌用”，说得很委婉，其实是明显倾向于用紫雪，与三年后他评洄溪医案的按语（上文）一致。 王孟英认为徐灵胎用法太过辛燥，是因为他数次用紫雪成功过。比如我在《郁阳暴升》中介绍过的一则医案： 病人在酷暑中饮用生冷，遂至心下痞闷，四肢渐冷，上过肘膝，脉伏自汗。孟英速取六一散一两，以淡盐汤搅之，澄去滓，调下紫雪丹一钱。病人服用后小便得通，胸舒肢热，口干舌绛，再转用白虎清暑。 虽然此案很精彩很成功，但现在看来，严格地说，仍属于伤食，只是较为严重，以致气机不得流通，还不是叶天士与徐灵胎笔下的暑邪闭窍。 王孟英的这则医案应该发生在十九世纪三十到四十年代，此时王孟英三十多岁。而《温热经纬》撰成于1952年，《洄溪医案》则经王孟英评按且推动出版于1955年。以上期间，王孟英都只提到与用到紫雪散。 他按注薛生白的《湿温病篇》（亦收入《温热经纬》）时，仍处于以上这个时间段内。 这就解释了王孟英给《湿温病篇第14条》的按语。 薛生白的第14条原文是“湿热证，初起，即胸闷、不知人、瞀乱大叫痛，湿热阻闭中上二焦。宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散，各重用。或加皂角，地浆水煎”。 王孟英在其文后的按语为“芫荽不如用薤白，或可配栝蒌、栀、豉者则配之”。 两者区别在哪里？这就要将我上一篇张简斋的一则医案（案86）拿来说明了： “李右，48。体丰痰重，食滞夹感，气失宣通，寒热有汗不及下肢，头痛身楚，脘次阻闷，渴饮不多，烦懊不宁，苔灰不宣，腑行不实、量亦不多，脉沉小。邪痹不宣，势恐内闭。 此案正是用了王孟英按语中提到的薤白和栀豉。 对比薛生白第14条的条文内容，和张简斋医案的症状，就会发现，薛生白此条的症状之闭象，严重得多得多。王孟英按语对应的，才是张简斋笔下的那个程度。也就是说，薛生白此条，若用孟英提议之药或张简斋医案用药，如同以卵击石。 1838年，30岁的王孟英写过一本《霍乱论》，后来1962年，相隔24年，他又出版了《重订霍乱论》。 在这本《重订》版中，王孟英对于闭证的处理，更为丰富了。外治有放血法，在《湿温病篇第14条》中详细介绍过。内治法，他扩大了队伍，除了紫雪以外，另提到了绛雪（即红灵散）、行军散，以及飞龙夺命丹。 尤其飞龙夺命丹，由王孟英亲自修订，他说“此丹芳香辟秽，化毒祛邪，宣气通营，全体大用，真有斩关夺隘之功，而具起死回生之力也”；“救全不少，厥功伟哉”。 其组成为：朱砂明、雄黄、灯心炭、人中白、明矾、青黛、梅冰、麻黄、真珠、牙皂、当门子、硼砂、西牛黄、杜蟾酥、火硝、飞真金，研粉，以少许吹鼻取嚏，重者再用开水调服一分。 麻黄麝香牙皂蟾酥雄黄…相比紫雪散而言，此方辛温香窜得多了。 可见那些年，霍乱把王孟英真真是按在地面上狠狠摩擦过。 倘若读到现在，能够超越按注《湿温病篇》时的王孟英，理解薛生白为何如此用药，那么我们就能进一步再往前穿越，理解吴又可的“达原饮”。 遗憾的是，这恐怕也是吴鞠通没能完全领会吴又可的又一个点。此方本来就不是针对普通风热证的。 吴又可的达原饮，所用之槟榔草果厚朴，吴鞠通认为其气“臭烈大热”，属劫夺之药，怎么能用在温病上呢。 叶天士倒是能明白，他在《温热论》中有提及达原饮对应的症状，如”若舌白如粉而滑，四边色紫绛者，温疫病初入募原，未归胃腑，急急透解，莫待传入而为险恶之症。且见此舌者，病必见凶，须要小心”。 吴又可当时面对的是非常猛烈的浊泄，初起就浊壅三焦，闭阻气机。即便热势已起，也不能只顾清热，而要先重在开闭，一旦升降出入皆闭，根本来不及救治，也就是此证的凶险之处。 《和剂局方》说藿香正气散的主治，其中的“山岚瘴疟”，机理与之相同，只是闭阻的程度比薛生白和吴又可提及的轻，如今的中成药则更轻了。 因而，即便浊壅所致之郁热已伤阴，吴又可仍以气雄香窜之药为君，溃败浊邪，而稍兼顾阴液。 当然，吴鞠通也不是没有功劳，其时吴又可的《温疫论》名声较盛，人们不分证型滥用达原饮。 王孟英在《温热经纬》中提到，纪晓岚曾记录过乾隆癸丑年的京师大疫，当时“用景岳法治者多死”；“以又可法治者，亦不验”，唯有用余师愚法，“活人无算”。余师愚著有一本《疫疹一得》，清瘟败毒饮是其代表方。王孟英也将余师愚的著述收入在其《温热经纬》中。 暑为热，抑或夹湿，但仍以热为主。清暑生津，是其常法。即便大热到须用上余师愚的清瘟败毒饮，仍然不出常法范畴。 但阴中有阳，阳中有阴。天时、病邪、人体，三者的互动，最终呈现出什么样的结果和状态，又不能以一证以蔽之，甚至五花八门，包罗万象，自然就不是一味清暑可疗。 从滥用辛香温燥药以“祛暑”，到认为辛香温燥药不该用于暑天，再到出现何证用何药不再拘泥于暑天或任何天，这就是学中医学古人的一个成长过程。 |
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