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作者：选择中医__董洪涛 苓桂术甘汤能治什么病？
一
苓桂术甘汤为《伤寒杂病论》中治疗痰饮病的代表方剂。我们知道，“怪病多由痰作祟”，且“久病多痰”。从临床来观察，痰饮致病广泛，变化多端，可导致人体各系统疾病的发生，故苓桂术甘汤临床应用广泛。
仲景的原方组成为：茯苓四两，桂枝三两(去皮)，白术、甘草各二两(炙)。
按汉代度量衡，一两约为15.625克，若如此去计算，则仲景的用量甚大。我的临床常用剂量为：
茯苓30克，桂枝30克，白术15克，炙甘草10克，水煎服，日一剂。自觉用这个剂量疗效非常满意。
分析方中四味中药的功效：茯苓甘淡为君药，健脾利水；桂枝为臣药，苓桂合用以收温阳利水之效；白术为佐药，其味苦质厚重，能健脾燥湿，既可去痰饮，又可调理中焦气机；炙甘草补中益气，调和诸药。
苓桂术甘汤具有温、甘、燥、淡四性。温能化气、甘能健脾、燥能胜湿、淡能利水。且全方性平和，药简效宏，可以治疗脾阳虚弱、水饮内停所致的各种痰饮病，为痰饮病的主方。
从临床来分析，凡脾阳虚弱、水饮内停所致的各种痰饮病症，都可首选此方。今时医家多彭和此方治疗心血管和神经系统疾病，包括美尼尔氏综合症、口唇干燥溃烂、风湿性心脏病、慢性胃炎、肺源性心脏病、胸腹腔积液、病毒性心肌炎、慢性肺源性心脏病、慢性心力衰竭等。
而且，多数医家认为：苓桂术甘汤对心肌缺血、心绞痛、心力衰竭等心系疾病疗效确切。从临床来观察，此方亦可用其他系统的疾病，包括非酒精性脂肪肝、肝硬化腹水、胃胀、腹泻、鼻炎、肺炎等
二
苓桂术甘汤可用于治疗心肌缺血和心绞痛。有人研究发现，苓桂术甘汤可以改善患者动态心电图及心率变异性指标，调节血脂，减轻体内炎症反应。也有人发现，苓桂术甘汤可以改善患者血液流变学、血管内皮功能，减轻免疫炎症损伤，治疗不稳定性心绞痛疗效确切。
从临床来看，苓桂术甘汤能治疗心力衰竭。大量的研究证实：无论是单独使用还是联合给药，苓桂术甘汤在治疗心力衰竭方面疗效显著，可减轻心衰的中医症候群、保护心肌细胞、预防并抑制心室重构。
为什么苓桂术甘汤对于心肌缺血、心绞痛、心力衰竭等多种心系疾病疗效显著？
其一，苓桂术甘汤中有桂枝和炙甘草，合为桂枝甘草汤。据《伤寒杂病论》所载，桂枝甘草汤是治疗心悸的主方和基本方，桂枝温通心脉，兴奋心脏；炙甘草补益中气。两药合用，辛甘化阳，有温补心阳、温通心脉之效。苓桂术甘汤对于心系疾病的作用即是基于此。
其二，心为阳中之阳，而痰湿水饮属于阴邪，容易消耗心阳，导致心阳不振，出现心系疾病。苓桂术甘汤可以温化痰饮，宣畅心阳，既治标，又治本，自然可以让心阳恢复功能。
其三，从医理来分析，水饮为胸痹心痛的主要病理因素。有医家临床从水饮辨治心系疾病，用苓桂术甘汤加减治疗屡收奇效，并提出其具体治法为温阳化饮，行气化饮，活血利水，散寒蠲饮，逐水祛饮。
其四，药理研究发现，桂枝可增加冠脉血流量，改善心功能，这也是治疗心系疾病的常用药物。
我的临床体会是，单独应用苓桂术甘汤治疗心肌缺血、心绞痛、心力衰竭时力量有所不足，我常加入全瓜蒌、姜半夏、丹参、红花、党参等药物，这样可提升临床疗效。
进一步分析，大凡心肌缺血、心绞痛、心力衰竭等心系疾病多由痰浊内滞、瘀血痹阻心脉所致，若单用苓桂术甘汤，只有温阳化痰之力，而散结活血之力较弱，故需要加味以提高疗效。
三
俗话说：“百病皆由痰作祟”。我的思考是，今时多种慢性疾病高发，其中多有痰的病机。由此说，只要体内有痰浊，即可考虑用苓桂术甘汤。这样说来，苓桂术甘汤应该是治疗多种慢性疾病的必用药方。以下试举例说明：
其一，非酒精性脂肪肝多由脾虚痰湿所致，而苓桂术甘汤可以温阳利水化痰，由此说，苓桂术甘汤对脾虚湿盛所致的非酒精性脂肪肝有显著疗效。用苓桂术甘汤加减配合饮食、生活习惯调节治疗非酒精性脂肪肝，效果甚好。
其二，苓桂术甘汤中茯苓有淡渗利水之效，全方有健脾利水之效，可用于肝硬化腹水的证治。有人认为，苓桂术甘汤合三甲散治疗肝硬化疗效确切，可以改善肝纤维化，提高机体免疫力。
其三，痰湿型高血压越来越高发，要想有效缓解病情，即要温阳健脾化痰，这正好是苓桂术甘汤的适应症。有人研究发现，苓桂术甘汤对于痰湿型高血压合并腔隙性脑梗塞患者的内膜中层厚度有所改善，证明苓桂术甘汤可以改善此类患者的动脉硬化。
其四，苓桂术甘汤为治疗脾阳虚弱、水饮内停之主方，当然可用于治疗胃胀、泄泻等多种脾胃。进一步说，苓桂术甘汤应该成为今时痰湿体质者患脾胃病的主方。
其五，苓桂术甘汤也能治疗高血脂、高血糖诸病。有研究表明，苓桂术甘汤可以通过多种机制调理体内糖脂代谢。我的思考是，所谓的调理糖脂代谢，其实就是宣畅脾阳，化去痰饮，从而使中焦运化功能恢复正常。
其六，苓桂术甘汤还能肺系疾病。正如《金匮要略》记载：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”仲景用苓桂术甘汤治疗短气微饮之痰饮病，故在现代临床中该方常用于治疗寒邪所致的肺系疾病，如鼻炎、肺炎，二者多由寒邪侵袭、水饮内停所致，饮为阴邪，易损伤阳气。
其七，过敏性鼻炎往往与阳虚相关。有学者发现，苓桂术甘汤治疗过敏性鼻炎的临床有效率高达95%。我的观点是，此方可合葛根汤，疗效会更高。
其八，苓桂术甘汤有温阳利水之功，常用于一些肾系疾病的证治，可合用真武汤、茯苓泽泻汤等其他方剂，从而兼顾多个病机，并加强疗效。
四
苓桂术甘汤证以脾气虚弱、痰湿内蕴、阳气虚衰为主要病机，病久可兼见气滞血瘀。
但此方药味较少，在临床实践中当遵循“观其脉症，知犯何逆，随证治之”的原则，若病机复杂，则需要在原方基础上进行加味。
常见的加味药种类为补虚药、利湿药、温里药、化痰药、化湿药等。
比如在治疗眩晕时加泽泻、石菖蒲、天麻等，泽泻健脾祛湿，石菖蒲化湿除浊，通利清窍，天麻平肝潜阳。诸药合用，达到补虚泻实、益气化痰之效。
再如，若嗳气，多痰，咽喉有异物感，苔粘腻满布，腹胀者，可合半夏厚朴汤。若进食后腹胀明显，胃内有振水音者，可合外台茯苓饮。
若咳吐清稀白痰者，可合小青龙汤，或只取小青龙汤的三味核心药味：干姜、细辛、五味子。
若眩晕类疾病，比如耳源性眩晕、高血压性眩晕、低血压性眩晕、椎-基底动脉供血不足导致的眩晕等等，兼见阳虚者，都可合真武汤。
以心悸为主要表现，伴有胸闷、短气、喘息，且有入夜胸闷等症状加重的倾向，且多伴有焦虑倾向，兼见头晕目眩、咽噎耳鸣、睑肿面浮等，多加大枣，即成苓桂枣干汤；若常突然发作心悸、黑蒙、眼前冒金花者，可加五味子，即成苓桂味甘汤。
苓桂术甘汤亦可用于治疗各种眼病，包括白内障、结膜炎、病毒性角膜炎、视神经萎缩、中心性浆液性脉络膜视网膜病变等，此时多可加车前子。正如民国医家陆渊雷所说：“胃火常引发目疾，赤痛而多眵，本方（即苓桂术甘汤）加车前子，奇效。”武简候亦有同样的观点：“遇到眼结膜红肿而多眵泪者，每有眩晕、尿少、背冷之症，用本方加车前子，有殊效。”但对于各类眼病用苓桂术甘汤时，多合用五苓散、当归芍药散等。
五
苓桂术甘汤有许多变方。之所以会有所化裁，目的是更适合于相应的病证。以下列举一些，从中我们可以体会此方的化裁之法。
其一，茯苓泽泻汤
此方出于《金匮要略》，由苓桂术甘汤加泽泻、白芍、生姜、甘草而成。大体说来，可理解为苓桂术甘汤、桂枝汤、泽泻汤三方的合方。用于治疗饮阻脾胃所导致的呕渴证。病人多表现为反复呕吐水饮，或夹有食物，渴欲饮水，胃中痞满，大便时溏，或兼头眩，心下悸，病久则显浮肿，口淡。
其二，五苓散
此方亦是仲景的经方，可理解为苓桂术甘汤去甘草加泽泻、猪苓。五苓散主治水湿内停、蓄水证、痰饮证，症见小便不利，头痛，烦渴欲饮，甚则水入即吐，水肿，泄泻，脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳。
需要注意的是：苓桂术甘汤与五苓散都能治疗头晕、心悸。但苓桂术甘汤偏气上冲胸，而五苓散则偏水入即吐。
其三，防己茯苓汤
此方亦是仲景的经方。可理解为苓桂术甘汤去白术，加粉防己、生黄芪。用于脾虚水泛证，见四肢浮肿而沉重，手足不温，体倦，四肢肌肉跳动，甚则面目浮肿。
其四，加味苓桂术甘汤
此方见于民国大医张锡纯的《医学衷中参西录》，由苓桂术甘汤加干姜、人参、附子、威灵仙组成。也可理解为苓桂术甘汤与附子理中汤的合方加威灵仙。此方治水肿小便不利，其脉沉迟无力，自觉寒凉者。
其五，苓姜术桂汤
此方见于清代大医吴鞠通的《温病条辨》，由苓桂术甘汤去甘草加生姜而成。用于寒湿伤损脾胃阳气，导致寒热，不饥，吞酸，形寒，或脘中痞闷，或酒客湿聚。
其六，姜术汤
此方见于明代大医王肯堂的《证治准绳》，由苓桂术甘汤加半夏曲、生姜组成。用于治疗饮停怔忡。
再者，《圣济总录》有茯苓白术汤，治伤寒吐后，心下逆满，惊悸不安，起即头眩；《千金要方》有甘草汤，治心下痰饮，胸胁支满目眩。以上二方，都是苓桂术甘汤的原方，只是方名不同而已。
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