【原】ICU的工作内容

ICU的主要工作内容是应用先进的监测与生命支持技术,对重症病人的生理功能进行连续、动态的定性和(或)定量监测,对重症病人的病理生理状态、病情严重性和治疗迫切性进行评估，提供规范的.高质量的生命支持，改善重症病人的预后。近年来.随着生物医学工程、通讯和计算机技术的飞速进步,床旁监测和生命支持技术得到迅猛发展,重症病人的管理也发生了革命性改变,

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(一)监测的目的

1.早期发现高危因素 早期发现严重威胁病人生命的高危因素，可及时采取干预措施,避免疾病进一步恶化，对于高危病人尤为重要。

2.连续评价器官功能状态发现器官功能障碍的早期证据,为预防和治疗器官功能障碍提供依据。

3.评估原发疾病严重程度通过连续,动态的监测和检查,并结合病史,较为准确地评估疾病严重程度及其动态变化，可预测重症病人的病情发展趋势及预后。

4.指导诊断和鉴别诊断根据监测资料，为疾病的诊断和鉴别诊断提供依据。

5.实施早期目标导向治疗(EGDT)在一定时间内根据连续监测的生理参数及其对治疗的反应,随时调整治疗方案(如药物浓度和速度等),以期达到目标生理学指标,即早期目标导向治疗。对严重全身感染者进行早期目标导向治疗,就是通过此方法达到定的目标生理参数值.从而明显降低严重感染病人的病死率:在重症监测基础上的目标导向治疗是重症医学的重要特征。

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(二)重症监测治疗的内容  对重症病人的监测已从过去的器官功能检查发展为全身各器官系统的综合性床旁快速监测。监测内容也从基本生命体征的监测.发展到全面的器官系统功能的监测;从最初的器官水平功能监测.深入到组织水平。下面简述循环与呼吸系统重症监测的主要内容:

1.循环系统

(1)心电图监测:为常规监测项目,主要是了解心率的快慢,心律失常类型的诊断,心肌缺血的判断等。

(2)血流动力学监测:包括无创和有创性监测.可以实时反映病人的循环状态;根据测定的参数,计算出血流动力学全套数据(表7-1).为临床血流动力学状态的评估和治疗提供可靠依据。

重症病人循环功能的稳定十分重要,有赖于对心率,心律，心脏前.后负荷.心肌收缩性和;组织灌注的正确评价和维持。选择恰当的监测手段,是获得准确监测结果的前提，经典的Swan-Ganz肺动脉漂浮导管可对左、右心室的负荷进行量化测定、心排出量、肺动脉楔压(PAWP)和中心静脉压(CVP)在评估心脏负荷和肺水肿危险性方面具有重要的临床价值。

但是,PAWP和CVP也受到心脏顺应性,心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多神因索的影响.以静态PAWP和CVP值来指导容量治疗具有一定的局限性近年来.通过脉搏波分析及每搏输出量变异等方法，可连续，动态监测心排出量、胸腔内血容量(TTBV).血管外肺水含量( EVLW)及每搏心排出量变异度(SVV)等参数,其中ITBV和svv能较好地反映心脏的前负荷和机体对容量的反应性,已广泛应用于临床监测床边抬腿试验.床边超声.阻抗法和CO2重复吸入法(NICO)等无创或微创动态血流动力学监测方法已用于指导临床容址管理.为临床血流动力学监测提供更多选择。

(3)组织灌注的监测:对于外科重症病人,组织灌注状态与其预后密切相关。持续低灌注可导致脏器难以逆转的损伤。

1)传统监测指标:如血压.脉搏、尿量.末梢循环状态等，对评估休克与体液复苏有一定的临床意义。因无法量化评估组织灌注.其临床应用存在局限性。

2)血乳酸浓度:血乳酸浓度升高(>4mmol/L)并持续48小时以上者.预示其预后不佳,病死率达80%以上。血乳酸清除率比单纯的血乳L酸值能更好地反映组织灌注和病人的预后。以乳酸正常值(≤2mmol/L)为标准,血乳酸浓度是否在治疗后第一个24小时恢复正常非常关键。

但血乳酸浓度是全身组织乳酸生成的混合结果.不能反映局部组织的氧代谢异常;同时受肝脏功能异常引起乳酸代谢障碍和乳酸输入过多等因素的影响。

3)混合静脉血氧饱和度(SvO, ) :指肺动脉血氧饱和度,是反映组织氧平衡的重要参数。其正常值范围为70% ~75%。SvO,小于60% ,反映全身组织氧合受损,小于50%表明组织缺氧严重,大于80%提示氧利用不充分。中心静脉血氧饱和度(SevO,)是指上腔静脉或右心房血的氧饱和度(SO2),正常值为70% - 80% .与SvO,具有很好的相关性，可以反映组织灌注和氧合状态,近年来临床应用较为普遍。

4)胃黏膜内CO2分压(PgCO2):PgCO2正常值<45mmHg,动脉血CO,与胃黏膜内CO2分压差P(g-a)CO2正常值<9mmHg。PgCO,2或P(g-a)CO2值越大,表示胃肠道组织缺血越严重。胃肠道是全身低灌注最早受累最迟恢复的器官.胃肠道组织缺血状态的评估对全身组织灌注状态的评估意义重大。

2.呼吸系统

(1)呼吸功能监测 急性呼吸衰竭在术后病人中并非少见,术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一，手术前肺功能异常者较易发生术后肺部并发症。正确认识和监测围术期肺功能改变,对于预防术后肺部并发症有着重要意义。肺通气功能和换气功能监测,对评估肺功能的损害程度.呼吸治疗效果十分重要。常用呼吸功能监测参数见表7-2。

(2)呼吸治疗

1)氧疗(oxygentherapy):氧疗是通过不同的供氧装置或技术,使病人的吸入氧浓度(FiO2)高于大气的氧浓度,以达到纠正低氧血症的目的。氧疗可使FiO，升高,当肺换气功能无障碍时，有利于氧由肺泡向血流方向弥散,升高Pa02。轻度通气障碍、肺部感染等,对氧疗较为敏感,疗效较好;当肺泡完全萎陷、水肿或肺泡的血液灌流完全停止，单独氧疗的效果很差.必须治疗病因。

供氧方法:①高流量系统:病人所吸入的气体都由该装置供给,气体流速高，FiO2稳定并能调节。常用方法有,以文图里(Venturi)面單吸氧。②低流量系统:所提供的氧流量低于病人吸气总量,在吸氧的同时还吸入一定量的空气。因此Fi02不稳定,也不易控制。常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸气带贮气囊面罩吸氧等。

2)机械通气:机械通气是治疗呼吸衰竭的有效方法。机械通气的目的为:保障通气功能以适应机体需要;改善并维持肺的换气功能;减少呼吸肌做功;特殊治疗需要，如连枷胸的治疗等。机械通气本身也可引起或加重肺损伤，称为呼吸机相关肺损伤(VILI)，包括气压伤(barotrauma)、容积伤(volutrauma)及生物伤(biotrauma)。机械通气常用模式有:

控制通气(CMV) :呼吸机按预先设定的参数给病人进行机械通气,病人不能控制任何呼吸参数。该模式仅用于因各种原因引起的无自主呼吸者。

辅助控制通气(AC);呼吸机与病人的自主呼吸同步,给予预设定的潮气量。呼吸机的送气是由病人吸气时产生的负压触发,这一负压触发值是可调的。为防止因病人的呼吸频率过慢产生通气不足,可设置安全备用频率,当病人两次呼吸间歇长于备用频率的间歇时，呼吸机启动控制呼吸。

同步间歇指令通气(SIMV):是一种指令性正压通气和自主呼吸相结合的通气模式,在机械通气期间允许病人自主呼吸。呼吸频率可由病人控制，呼吸机以固定频率正压通气,但每次送气都是在病人吸气力的触发下发生的。

压力支持通气( pressure support ventilation, PSV):只适用于有自主呼吸者,可降低病人的呼吸作功。病人吸气相一开始,启动呼吸机送气并使气道压力迅速达到预设的压力值，当吸气流速降到一定量时即切换成呼气相。

呼气末正压( positive end-expiratory pressure . PEEP) :机械通气过程中,借助于机械装置使呼气末期的气道压力高于大气压。PEEP 可使肺容量和功能残气量( FRC)增加.防止肺不张;可使萎陷肺泡再膨胀,改善肺顺应性,从而减少肺内分流量，纠正低氧血症。适用于合并小气道早期关闭,肺不张和肺内分流量增加者。