APTT延长的原因分析

APTT（activated partial thromboplastin time）的中文名叫活化部分凝血活酶时间，是传统凝血四项的成员，临床主要用于了解潜在的出血风险。

一、首先介绍下APTT的检测原理

图1 APTT检测原理图

APTT试验需要两种反应试剂的参与，试剂1主要是激活剂（鞣花酸、硅土等）、磷脂（兔脑磷脂、大豆磷脂）等，试剂2是氯化钙，负责给反应体系提供Ca²⁺。整个反应的第一阶段是100μl试剂1和100μl血浆混合后，激活剂激活凝血因子Ⅻ，其下游因子（Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ）陆续激活，截止此时，由于反应体系中缺乏钙离子，导致Ⅸ-Ⅷ-磷脂-钙复合物无法生成，也就无法进一步激活Ⅹ因子。紧接着随着试剂2的加入，此时反应体系中获得了钙离子，由此Ⅸ-Ⅷ-磷脂-钙复合物生成，凝血瀑布被打通，随着Ⅹ-Ⅴ-磷脂-钙复合物形成，进而激活Ⅱ因子（凝血酶原）形成凝血酶，凝血酶水解纤维蛋白原（Ⅰ因子）形成纤维蛋白，样本发生透光度改变，仪器每隔0.1秒读取透光度值，再根据仪器的转换方案（略），报告检测结果（秒）。

二、影响APTT结果的各种因素

一言以蔽之，凡是发生了涉及APTT检测反应过程的任一环节障碍、成分的缺失，都会导致APTT结果的延长。有哪些呢？来捋一捋吧！

1、试剂1中的激活剂和磷脂的差异

目前全球不同品牌的试剂使用的激活剂和磷脂成分是不一样，甚至是同一品牌但不同代的试剂的激活剂和磷脂成分也不一样，这就导致了不同试剂的APTT反应中启动环节（Ⅻ激活）和后续形成的两个重要复合物（Ⅸ-Ⅷ-磷脂-钙复合物、Ⅹ-Ⅴ-磷脂-钙复合物）的差异，因此不同品牌的仪器（配套使用各自的试剂）就是检测同一份标本，也会得出不一样的检测结果，所以不同品牌仪器的检测结果间没有可比性，完全会发生某个标本在A仪器上检测结果为30秒，而B仪器上为50秒的情况。甚至同一品牌的第1代试剂和第2代试剂的检测结果也不完全相同，因此试剂代际变更时，参考区间也要做相应的调整。

2、接触因子PK、HMWK、Ⅻ的缺乏

这些接触因子的缺乏会导致整个APTT反应过程从一开始就不会发生，就像汽车没发动起来，压根就不会向前行驶，这种情况下APTT结果肯定是延长甚至是测不出的（和缺乏程度有关）。

3、Ⅸ因子和Ⅷ因子缺乏

这是大家耳熟能详的，也是临床最关注的方面。Ⅷ因子缺乏往往意味着先天性或获得性血友病A和部分血管性血友病，而Ⅸ因子缺乏对应着血友病B。Ⅷ因子缺乏时，需要排除VWF的缺陷。

4、Ⅺ因子缺乏

缺少Ⅺ因子，在以前称为血友病C。由于遗传方式和临床表现与血友病A和B的迥异，现改称为Ⅺ因子缺乏症。

5、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ缺乏

凝血因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ不同程度的量缺乏或质缺陷，都会导致APTT检测结果不同程度的延长。

6、钙离子（Ⅳ因子）的差异

APTT反应体系中钙离子浓度过低，也会导致检测结果的延长；浓度过高会导致检测结果缩短。

三、我科今年遇到了几例少见病例，举3例简单介绍下。

1. Ⅺ因子缺乏

女性患者，32岁，早孕，要求终止妊娠入院。2008年顺产一子，2013年人工流产，2014年因“胎儿窘迫”行“子宫下段剖宫产术”产一子。平素体健。患者本次就诊时，第1次凝血象检测APTT为91.1秒，其它指标正常，考虑到患者无其它特殊病程和用药史，下一步进行APTT纠正试验，纠正试验结果显示Rosner指数为2.35%（判断标准<11%），结果为纠正，提示内源性因子缺乏可能。进一步进行确认试验——凝血因子的检测，结果为Ⅺ 0.4%。

临床根据血液内科会诊建议，予每日输注血浆400-600ml，待APTT明显缩短后，即延长10s之内可考虑终止妊娠。输注血浆3天后，APTT降低至41.4秒，行人工流产终止妊娠。术中出血约10ml。1天后无异常出院。

2、Ⅻ因子缺乏

女性患者，39岁，停经26+4周，妊娠监督。既往有乙肝病史，替诺福韦服用中。余无特殊。本次就诊凝血象检测显示APTT为82秒，APTT纠正试验为能纠正，提示内源性因子缺乏可能。进一步进行确认试验，我院凝血因子检测，结果为Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ均正常，建议其到外院进行其它内源性凝血因子的检测，后在江苏省血液研究所检测发现系Ⅻ因子缺乏（0.5%）。

3、获得性血友病A？

男性患者，67岁，因急性疼痛在急诊科就诊，CT提示：右侧髂腰肌占位伴大量渗出，右侧腰大肌形态饱满伴渗出。MRI提示：腰椎退变，L3/4椎间盘膨隆，L4-S1椎间盘突出。腰背部皮下渗出。右侧髂腰肌旁强化病灶，建议进一步检查。凝血象检测显示主要异常为APTT明显延长，血常规：WBC 15×109/L↑，HGB 94g/L↓，血小板241×109/L，CRP 100.6 mg/L↑，TP 52 g/L↓，LDH（干化学法）323U/L↑，余基本正常。APTT纠正试验：即刻1:1混合后APTT为50.4秒，不纠正，且孵育2小时后为90.5秒，表现出时间温度依赖性特征。内源性凝血因子检测结果如下

综合凝血象、APTT纠正试验和内源性凝血因子检测结果来看，怀疑其存在Ⅷ因子抑制物，因此接着进行确认试验——Ⅷ因子抑制物检测，检测结果为42.6 BU/mL，存在高滴度Ⅷ因子抑制物。遗憾的是患者后续未来我院就诊。

四、进一步说明几点

1、当使用不同品牌的检测仪器和试剂时，APTT检测结果间没有可比性，因此同一家医院尽量使用相同的检测平台。基于临床主要目的是排除出凝血缺陷，因此需要选用对凝血因子缺乏敏感的APTT检测试剂。

2、除了试剂中磷脂成分差异影响APTT结果外，还有两种情况会影响APTT反应体系中的磷脂（进而影响APTT结果），一是标本的离心，实验室需要确保离心后得到的是乏血小板血浆（＜10×10⁹/L），因为血小板的膜富含磷脂成分。二是当患者血浆中存在抗磷脂抗体等物质时，最常见的是狼疮样抗凝物，它们会结合反应体系中的磷脂，导致APTT结果延长从而误导临床诊疗（因为这些物质在体外检测实验中起类似抗凝效应，而在体内更多起促凝作用，使患者处于易栓状态）。

3、和体外参与APTT检测实验不同，接触因子PK、HMWK、Ⅻ在体内基本不参与体内凝血过程，而是更多的参与纤溶激活过程。因此这些因子的缺乏导致的APTT延长，并不意味着出血，而可能存在纤溶问题。

4、确认先天性Ⅷ因子缺乏时，需要检测VWF（血管性血友病因子），因为在体内外VWF都是Ⅷ因子的保护者，没有VWF的呵护，Ⅷ因子很快玩完。

5、相对于血友病B，血友病A的患者由于使用外源性Ⅷ因子制剂，更易产生Ⅷ因子抑制物，进而导致Ⅷ因子的减少，表现为APTT延长。获得性血友病A的患者，由于体内产生了Ⅷ因子抗体类物质，体外APTT试验结果肯定延长，临床出血表现也可能会较严重。

6、和Ⅻ因子缺乏类似，缺少Ⅺ因子也会表现为APTT延长，但在临床上它的缺少程度和出血表现的相关性并不一致，严重缺乏时，甚至不会出血，但可能会发生“创伤后迟发性出血”。按照细胞凝血理论，Ⅺ因子在体内扮演多面手角色，生理性止血并不完全依赖Ⅺ因子，它是出血的弱预测因子，这点和Ⅷ、Ⅸ因子完全不同，而在病理性血栓形成中Ⅺ因子却起着重要作用。在体内Ⅺ因子更多参与抗纤溶，Ⅺ因子在凝血块形成后继续产生凝血酶，从而间接激活TAFI（凝血酶激活的纤溶抑制物）而抑制纤溶。

7、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ的缺乏可以是先天性的，但获得性因素导致的病例更多些。获得性的Ⅴ因子或Ⅱ因子抗体，会导致APTT延长且患者有出血表现，这种情况临床并不常见。临床更常见的因素是药物的使用，比如肝素和低分子肝素（靶标是活化的Ⅱ因子和Ⅹ因子，根据药物分子的大小，效应有所不同）、沙班类药物（靶标是活化的Ⅹ因子）、达比加群酯（靶标是活化的Ⅱ因子）、阿加曲班（靶标是活化的Ⅱ因子）等。这些药物的使用，影响了相应的活化因子，会导致APTT延长甚至测不出。另外，脓毒症、重度创伤等，体内产生了类肝素物质时，也会导致APTT延长。

8、对于Ⅱ和Ⅰ因子来说，这两个凝血因子缺乏或受到干扰时，凝血酶时间（TT）比APTT更敏感，也就是说TT延长幅度更大，甚至遗传性异常纤维蛋白原血症时，仅表现为TT的延长。这和TT、APTT的检测体系有关，凝血酶时间（TT）试验就是当做干扰试验设计出来的。

9、涉及到钙离子（Ⅳ因子）的问题，主要是标本采血量要准确。当采血量偏少时，就会导致标本的血浆和抗凝剂的比例不恰当，抗凝剂相对过多了，就会更多的结合钙离子，使得APTT反应体系中钙离子浓度不够，进而表现为APTT延长。所以标本采血量要符合要求，这是分析前因素。另外少见情况是，患者高红细胞压积时（如红细胞增多症、新生儿等），同样体积的全血标本中，细胞更多血浆更少，此时需要减少采血管内抗凝剂的量，以获得准确的APTT结果。还有当患者高钙血症时，如果钙离子很高，而采血管中抗凝剂的量是固定的，就会使得APTT反应体系中钙离子偏高，进而表现为APTT缩短。

10、还有个分析前因素，当抽血不顺导致标本有凝块时，一般如果有很小的凝块，由于此时凝血因子的活化已经启动，表现为APTT检测结果偏低，而当有大凝块时，由于凝血因子在形成凝块时已过度消耗掉，此时表现为APTT检测结果延长。这种情况类似于DIC的早期高凝期和中期消耗性低凝期。所以抽血一定要顺畅。

11、在体内形成血凝块需要纤维蛋白原转变成交联纤维蛋白，才能形成稳固的血栓进而可靠的止血，这个过程需要XIII凝血因子（13因子）参与。但在体外APTT试验中不需要以最终形成交联纤维蛋白作为反应终点，即不需要XIII因子参与反应，这意味着APTT不反映XIII因子缺乏与否。结果就是当仅仅XIII因子缺乏时，APTT结果是正常，而XIII因子缺乏可以导致危及生命的出血。凝血因子XIII缺乏虽然罕见，但在我们心里要有这个概念。

划重点  

总结一句：在排除患者使用肝素等抗凝药前提下，当APTT不明原因明显超出正常对照时即可考虑启动APTT纠正试验，建议同时结合患者临床表现及临床的需求来确定。APTT纠正试验属于筛选试验，如果能纠正则提示缺乏凝血因子，不能纠正提示存在因子抑制物或抗磷脂类物质的干扰。再根据筛选试验的结果，有选择的进行确认试验，如凝血因子检测、凝血因子抑制物检测、狼疮样抗凝物检测、抗β₂糖蛋白I抗体、抗心磷脂抗体等等。