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急性ST段抬高型心肌梗死,首选治疗怎么选?

 qjc邱 2023-10-12 发布于上海
STEMI是指急性心肌缺血性坏死,大多是在冠脉病变的基础上,发生冠脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。执业考重要级别★★★★★
病因
冠脉内可见粥样斑块的基础上有血栓形成
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【临床表现】
1、疼痛:最早出现的症状,剧烈且持续,时间≥30min
2、心律失常:
①多发生在起病1-2天内,以24小时内最多见
②室性心律失常最多见,尤其是室性期前收缩;
室颤是入院前主要的死因
3、低血压和休克
4、胃肠道症状:疼痛剧烈伴恶心、呕吐和上腹胀痛
5、心力衰竭:主要是急性左心衰
6、全身症状:发热、心动过速、白细胞增高,由于坏死物质被吸收引起
7、体征:奔马律、心尖区收缩中晚期喀喇音

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【辅助检查】
1、心电图检查:ST段弓背向上抬高≥0.1mV

导联

位置

V1-V3

前间壁

V3-V5

前壁

V1-V5

广泛前壁

V7-V8

后壁

I、aVL

高侧壁

Ⅱ、Ⅲ、aVF

下壁

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2、血清心肌坏死标志物
①最有意义:心肌酶
最先升高:肌红蛋白(起病2小时内升高,12小时达高峰,24-48小时恢复正常)
最有意义:肌钙蛋白;肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ)或T(cTnT)起病3-4小时后升高,cTnⅠ于11-24小时达高峰,7-10天降至正常,cTnT于24-48小时达高峰,10-14天降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断MI的敏感指标
肌酸激酶同工酶(CK-MB):诊断1周以后再次心梗最有意义的酶。其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功
【诊断公式】
ST段抬高型急性心肌梗死
=胸骨体后疼痛 持续时间≥30min ST段抬高≥0.1mV
【并发症】
1、乳头肌功能失调或断裂:心尖区收缩中晚期喀喇音和吹风样杂音
2、心脏破裂:少见,1周内出现,胸骨左缘3-4肋间响亮的收缩期杂音,常伴有震颤
3、栓塞:见于起病后1-2周
4、室壁瘤:左侧心界较扩大,心脏波动范围较广,ST段持续性抬高
5、心肌梗死后综合征:表现为心包炎、胸膜炎或肺炎,有发热、胸痛等症状
【治疗】
1、镇痛:吗啡或哌替啶,快速解除疼痛
2、再灌注心肌治疗(尽快):起病3-6小时,最多在12小时内
①经皮冠状动脉介入治疗:预计120分钟内可运转至有PCI条件的医院并完成PCI
首选直接PCI

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溶栓治疗:预计直接PCI时间大于120分钟,则首选溶栓策略
药物:尿激酶(首选)、链激酶、rt-PA。(禁忌--出血或者出血可能)
疗效判断:ST段抬高2小时内回降50%;胸痛2小时之内基本消失;心肌损伤标志物高峰提前(14小时内)出现;2小时内出现再灌注心律失常
3、心肌梗死24小时内禁用洋地黄制剂;不推荐常规使用钙离子拮抗剂
经典考题

男,50岁。持续胸痛8小时。憋喘2小时入院。既往无高血压病史。查体:BP150/70mmHg,端坐位,双肺可闻及少许细湿啰音,心界不大,心率110次/分,率齐,P2>A2。心电图示I、aVL、V1-V6导联ST段抬高0.1-0.4mV。可见病理性Q波。

1.该患者最可能的诊断是

A.高血压急症

B.肥厚型心肌病

C.急性心肌梗死

D.急性心肌炎

E.急性心包炎

2.该患者应慎用的药物治疗为

A.皮下注射吗啡

B.静脉注射毛花苷丙

C.口服阿司匹林

D.静脉注射硝酸甘油

E.静脉注射呋塞米

答案:C B

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