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单位 | 成都市大同社会工作服务中心 一、服务背景 近年来，随着社会老龄化程度的加深，出现认知障碍的老年人口数量也在快速增长。 2021年5月12日，中国老龄协会在京发布的《认知症老年人照护服务现状与发展报告》指出，我国60岁及以上老年人中老年认知障碍患者约有1507万。 作为一种无法完全治愈的脑部疾病，认知症存在发病率高、漏诊率高和治疗成本高的“三高问题”，认知症患者的增加，会给家庭与社会造成沉重的经济负担，成为严重危害人民健康的重大疾病和社会问题。 二、需求分析 据统计，营门口街道共有60岁以上老年人19852人，80以上老年人1354人。受年龄增长、教育水平、生活习惯、生理疾病、缺乏锻炼、社交孤独、抑郁障碍等因素影响； 这部分老年人可能存在一定程度上的认知功能损伤情况，在记忆、学习、专注力和决策时遇到困难。 但由于当前社会普遍存在的公众对认知障碍认知度较低，认知症筛查率、诊断率和治疗率偏低等情况影响； 导致很多老年人及其家庭都忽略了对认知症的预防和早期介入，等到老人认知功能或自理能力出现严重问题时，已经无法逃脱“噩梦”。 三、服务目标 服务以金牛区营门口街道区域发展特点及老年人群体需求为出发点，秉持预防为主和人文关怀的理念，围绕老年认知障碍的宣传教育、风险测评、早期干预、家庭支持、资源链接、平台建设、队伍建立等七大板块内容； 开展老年认知障碍的全过程服务，营造关注、关怀、关爱认知障碍老年人的友好社区氛围，让老年人享有健康和尊严的老年生活。 四、服务内容 1、宣传教育 通过“线上+线下”相结合的方式开展认识障碍宣传教育，向辖区老人普及认知障碍知识，线上通过微信公众号平台与各级媒体平台开展宣传； 线下运用健康讲座、趣味游园等方式开展宣传教育活动，共服务社区居民5000余人次，提高了居民对认知障碍的认识与了解，有利于推动认知障碍早发现、早诊断、早干预。 2、风险测评 采用认知障碍早期筛查量表与老年人脑衰老焦虑量表，对3104名老人开展了认知障碍早期风险测评，同时收集老年人健康、社交与家庭照顾等基本信息，形成每位老人的个人认知健康档案。 经过测评分析，目前有风险的老人有792人，暂无风险的有2312人，风险比例为25.5%；而在无风险老人中，约有36%的老人表示担心自己会有罹患老年痴呆症的风险。
3、早期干预 引入“望里智康”认知训练早期干预平台，针对老年群体多发的认知问题，如记忆力、注意力、注意加工、执行能力、决策能力等，以智能移动端为载体，通过各类认知训练游戏，对大脑功能进行系统性训练； 同时，通过组建老年认知障碍患者同伴支持小组，为老人提供团辅训练服务，从认知、行为等方面促进老年认知障碍患者减缓疾病风险。
4、家庭支持 除了认知障碍患者，认知障碍的照顾者也常常面临着照护知识技能不足、身心压力较大、社交系统收窄等问题，影响他们的生活质量。 因此，项目积极组建认知障碍照料者同伴支持小组，通过家庭照护者技能培训、家庭互助、放松游戏等形式，为认知障碍家庭提供心理慰藉、能力提升和喘息服务等。
老年认知障碍防治社会支持联席会 5、资源链接 在金牛区民政、金牛区卫健、营门口街道办及茶店社区的大力支持下，项目以营门口街道社工站为平台，积极链接成都市第四人民医院、第八人民医院、金牛区人民医院、营门口社区卫生服务中心等6家医院，以及晚霞养老、沐之爱养老、怡倍康养老等3家养老机构，发展其为“认知障碍友好单位”； 组建了“营门口街道老龄健康医养联盟”，建立“社区筛查、双向转诊、急慢分治、上下联动”的工作机制，设置认知障碍绿色通道，为有需要的居民提供医疗诊治、养老照护等专业服务。
老年认知障碍友好单位授牌仪式 6、平台建设 项目联动营门口街道为老服务中心，打造了面积不少于100平米的“老年认知障碍支持中心”，配备了认知训练早期干预一体机一台，以及相关科普宣传资料与场地运营管理制度等； 联动茶店社区日间照料中心打造了“认知障碍风险筛查点位”，配有认知功能精细筛查一体机一台，以及宣传册、宣传栏、档案柜等设施设备； 联动茶店社区党群服务中心打造了面积不低于5平米的“社区认知角”，并配以文化墙、宣传台卡、宣传展架等科普宣传内容。 7、队伍建立 为建立健全老年认知障碍友好支持网络，形成社区长效支持机制，项目结合属地化养老志愿服务团队、号召组织高校大学生志愿者、联动养老机构专业照护人员，开展志愿者专题培训； 培育认知关爱志愿者证书100余人，组建由专家督导、项目社工、高校学生、志愿者组成的风险筛查团队1支，培育在地社区助老志愿队伍1支。
五、服务成效果 1、探索开展老年认知障碍防治特色服务，建立健全老年认知障碍防治服务网络，加强防治知识宣教，开展筛查评估，提高认知障碍患者的家庭照护水平，建立健全患者自我管理、家庭管理、社区管理和医院管理相结合的预防干预模式。 2、整合资源，联动医疗卫生机构、民政养老机构与街道、社区等相关方，在认知障碍预防、筛查、诊断、干预、治疗、康复等方面形成分级诊疗网络； 遵循“社区首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的原则，做到“早预防，早诊断，早治疗”，提高认知症的筛查率，提升辖区认知障碍的规范防治水平。 3、促进社会工作在认知障碍服务领域的专业化发展，参与认知障碍友好社区试点建设，全面实现分级诊疗、科普培训、养老照护、护理康复、心理疏导和法律援助等功能，回应居民需求，形成一套社会工作介入认知障碍早期干预服务的流程或模式； 并通过互联网媒体矩阵传播运营的的方式，整体展示宣传，提升全社会对于认知障碍疾病的认知水平和全民健康理念。 六、总结反思 复元理念倡导的是患者即使受到疾病的限制，依然可以过一种满意的、充满希望的和有所贡献的生活； 同伴支持则是指有类似情况经验的个人向需要帮助的人提供的帮助，他们可以提供建议和帮助。 本案例服务以复元理念为本，以同伴支持为核心，进行认知障碍患者干预实践，面向辖区的老人，尤其是中低风险的认知障碍患者的老人； 探索主动式的社区康复模式，建立从初筛、分类、介入、评估为为一体的认知障碍支持中心。 强调同伴支持在认知障碍患者后期康复中的重要作用，将社会工作的专业价值、专业实践以及专业方法相结合，链接整合多方资源和专业力量，探索老年认知障碍健康教育、风险评测、早期干预、家庭支持、资源链接等服务模式； 建立健全工作运行、资金保障、专业支持等机制，构建分级分层预防体系和全程管理模式，营造关心关爱认知障碍老年人的友好社区氛围，引领和带动更多社区开展老年认知障碍服务工作，让老年人享有健康和尊严的老年生活。 |
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