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二、临床表现 下肢深静脉血栓形成（DVT）患者通常会出现大腿或小腿肿胀（71%）或痉挛或拉伤不适感（53%），这些症状和体征可能会随着行走而恶化（10%）。其他症状和体征包括发热、红肿、可触及的索条和明显的静脉侧支。 三、诊断 在怀疑DVT且既往无VTE病史的患者中DVT的患病率低于20%，因此需要制定一种诊断策略，包括检查前评价患病概率，然后进行D-二聚体检测和影像学检查（图1；方框）。 1.检查前评价患病概率 检查前评价患病概率是DVT门诊诊断的第一步。Wells-DVT评分是目前应用最广泛、最有效的临床决策规则。它为10个变量赋值，得出的总分在-2到9分之间，得分>=3分提示患DVT的可能性很高。然而，在最低Wells评分（−2分）的患者中，DVT的患病率约为5%，这表明仅用Wells评分不能排除DVT。 在住院患者中，临床决策规则表现较差。在1135例住院患者的队列研究中，Wells评分对DVT风险预测的准确率较低（曲线下面积=0.60）。因此，疑似DVT的住院病人需要进行影像学检查。 2.D-二聚体 因为临床决策规则本身并不能排除DVT的存在，因此它们应该与D-二聚体检测一起使用，适当的时候进行影像学检查。高敏感D-二聚体检测的阴性预测值高，特异性低，其阴性预测值随DVT患病率的增加而降低。对于高概率的患者，D-二聚体小于500ng/mL的阴性预测值为92%。因此，在未进行检查前评价患病率的情况下，D-二聚体不能用来排除DVT。另一方面，正常的D-二聚体水平（即D-二聚体<500 ng/mL）联合较低患病概率（即Wells-DVT评分 1）基本上能够排除VTE。对于D-二聚体小于500 ng/mL且患病概率较低的怀疑DVT患者，应终止影像学检查和治疗（多达29% [95% CI，20% - 40%]），其中随后被诊断为VTE的患者不足1%。这种策略在癌症患者中不太可靠。在癌症患者中，Wells试验的低概率得分联合D-二聚体检测阴性者仅占9%，但DVT的概率为2.2%（95%CI，0.5%-8.6%）。临床医生可以考虑直接对怀疑DVT的癌症患者进行影像学检查。 D-二聚体水平随年龄增长而升高，所以其对老年患者DVT诊断的特异性降低。年龄调整D-二聚体的阈值，定义为患者年龄乘以10 ng/mL（纤维蛋白原当量单位），已被建议用于50岁以上的患者。在一项纳入了2554例怀疑DVT患者的个体数据荟萃分析中，与标准的D-二聚体策略相比，年龄调整D-二聚体策略的特异性提高了9.5%（95% CI，1.0%-18.0%）（年龄调整D-二聚体策略的特异性为54.7%[95% CI，40.7%-68.9%] vs 标准D-二聚体策略为45.2%[95%CI，39.6%-50.9%]）。
This algorithm has not been validated in clinical trials but represents a synthesis of evidence-based approaches to DVT diagnosis and management. a.Age-adjusted D-dimer threshold, calculated as the patient’s age multiplied by 10 ng/mL for patients older than 50 years with suspected venous thromboembolism. b.Low-risk patients: younger than 50 years, no cancer or prior venous thromboembolism, taking contraceptive or replacement hormonal therapy, and secondary to surgery or immobilization when complete mobilization is achieved. 3.怀疑 DVT 患者的影像学检查 在初级医疗机构和门诊，根据临床决策规则和年龄调整D-二聚体检测阳性怀疑DVT患者应进行诊断性影像学检查。静脉超声是一线的影像学检查项目（图2）。DVT患者的超声检查发现包括静脉不可压缩、血栓的直接征象伴静脉扩张、频谱和彩色多普勒血流异常。超声异常情况通常分为急性DVT、慢性血栓的急性发作、慢性血栓后改变或不确定。急性血栓的特征是可变形，位于中心和静脉扩张。可以看到松散附着或漂浮的边缘，但不太常见。在更慢性的血栓中，管腔内的血栓坚硬，在传感器施加压力的情况下不变形。表面不规则，可见钙化或高回声声影。慢性血栓栓子可回缩，并产生薄的网状物（thin webs）或较厚的扁平带（thicker flat bands），称为粘连。静脉壁的慢性血栓栓塞物或闭塞静脉再通，可导致规则或不规则的静脉壁增厚。当存在静脉疤痕时，静脉直径可能正常或减小。 静脉加压超声可通过仅检查腘静脉和股总静脉（2点检查）或包括小腿静脉（全腿检查）的成像来进行。一项纳入了40项研究共21250名患者的荟萃分析（平均年龄范围，29-72岁；男性，0%-68%；癌症患病率范围，0%-28.9%）显示3个月随访时的VTE发生率较低（除1项研究随访6个月），且以下三种检查方法的失败率没有显著性差异：单次2-点加压超声阴性（1.4%[95%CI，0.83%-2.5%]），一次2-点加压超声阴性5-10天后第二次2-点检查阴性（1.9%[95%CI，1.4%-2.5%]），或单次全腿加压超声阴性（1.0%[95%CI，0.6%-1.6%]）。连续2点法需要在5到7天内重复超声检查。然而，根据临床情况，包括明显的症状，需要对远端孤立性DVT进行治疗时，那么单次全腿静脉超声检查是首选。 当评估疑似急性下肢DVT患者时，其他成像方式包括CT成像、MR成像和静脉造影。以下情况可以采用这些技术：当静脉超声检查在技术上不充分或模棱两可时，；当体征、症状或频谱多普勒波形异常提示髂腔静脉（iliocaval）DVT时；或尽管超声检查结果为阴性，但仍高度怀疑时。当DVT影响盆腔静脉时应该警惕模棱两可的超声结果，盆腔静脉位于腹股沟韧带的上方，超声检查可能可能无法可靠地观察到。虽然低于腹股沟韧带，正常情况下静脉节段也是可以被压迫的。但由于髂静脉闭塞，静脉流速和时相变化可能随着呼吸而减弱，造成模棱两可的结果。当怀疑妊娠相关DVT时，静脉超声检查是主要的诊断手段。 4.评价May-Thurner综合征 May-Thurner综合征是由于右髂总动脉和椎骨之间的左髂总静脉受压引起的，导致静脉淤血和发生DVT（图2）。May-Thurner综合征占所有DVTs的2%至5%，通常发生在术后或围产期的年轻女性。需要计算机断层或磁共振静脉造影诊断May-Thurner综合征。
5.下肢浅表性血栓性静脉炎 当腿或足部浅表静脉血栓形成（通常为曲张）时会发生下肢浅表性血栓性静脉炎。症状和体征包括局部疼痛和触痛、瘙痒和皮肤红斑。与安慰剂相比，每天一次皮下注射2.5毫克磺达肝素持续45天，显著降低症状性深部 VTE 的风险（5.9% vs 0.9%；绝对差异为-5%；P<0.001），症状缓解更快，且不会增加大出血的风险。低分子量肝素（LMWH）和非甾体类抗炎药是替代方案，但有关预防症状性VTE的数据尚不确定。 （待续...） 文献出处： JAMA. 2020 Nov 3;324(17):1765-1776. doi: 10.1001/jama.2020.17272. Diagnosis and Treatment of Lower Extremity Venous Thromboembolism: A Review |
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