2023年ESC急慢性心力衰竭诊治指南更新要点

本栏目由首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心李虹伟教授团队与中国医学论坛报合作推出。

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本期话题：2023年ESC急慢性心力衰竭诊治指南更新要点 

本期作者：首都医科大学附属北京友谊医院心内科  张娜

2023年8月25日，2023欧洲心脏病学会年会（ESC）年度大会在荷兰阿姆斯特丹召开，发布了关于2021 ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南2023重点更新。

本次更新要点主要包括慢性心力衰竭、急性心力衰竭及心衰合并症三大方面。

慢性心力衰竭

 分类方法

2021版指南根据LVEF对慢性心力衰竭进行分类，在本次会议上部分专家提出可考虑改变分型为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）以及射血分数正常的心力衰竭（HFnEF），但投票未获通过，2023版指南重点更新仍然保持原有的 HFrEF、射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的分类方法。

 药物治疗

2021版指南未推荐在HFmrEF和HFpEF患者中应用SGLT-2抑制剂。此后，在左心室射血分数（LVEF）＞40%的心衰患者中进行了两项使用SGLT-2抑制剂的试验，EMPEROR-Preserved及DELIVER研究结果证实了SGLT-2抑制剂恩格列净及达格列净可显著降低HFmrEF和HFpEF患者的心血管死亡和心衰再住院的首要复合终点。本次更新基于EMPEROR-Preserved和DELIEVER两项大型RCT研究所得到的一致性结果，首次推荐SGLT-2抑制剂（达格列净和恩格列净）用于HFmrEF及HFpEF患者的治疗，以降低慢性心力衰竭患者的心衰再住院及心血管死亡风险（推荐等级 I，证据等级A）。

急性心力衰竭

2021版指南从评估、管理、主要治疗措施等方面分别给出建议，强调对因急性心力衰竭入院的患者进行出院前和出院后早期评估的重要性。随后，STRONG-HF试验显示，出院前和出院后早期随访时，开始口服药物治疗并获得最佳剂量的安全性和有效性。基于STRONG-HF试验结果，2023版指南重点更新建议，在急性心衰经住院治疗出院后的前6周内对口服心衰药物治疗的开始和快速滴定强化治疗，并密切随访，以减少心衰再入院或全因死亡发生率（推荐等级Ⅰ，证据等级B）。在随访期间，应特别注意充血症状和体征、血压、心率、N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）、血钾浓度和估算的肾小球滤过率（eGFR）。

心衰并发症

本次指南在合并症部分更新中，重点提到合并慢性肾脏病、 2型糖尿病及铁缺乏。

 慢性肾脏疾病和2型糖尿病

2023版指南重点更新提出预防慢性肾脏病和2型糖尿病患者心衰的两条新建议：

（1）基于包括DAPA-CKD在内的试验结果以及荟萃分析，2023版指南重点更新建议推荐SGLT-2抑制剂应用于慢性肾脏疾病和2型糖尿病患者，以降低心衰住院或心血管死亡风险（推荐等级I，证据等级A）。

（2）另外，根据FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD试验及对这两项研究的汇总分析，2023版指南重点更新建议推荐盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮用于2型糖尿病和慢性肾脏病患者，以降低心衰住院或心血管死亡风险（推荐等级Ⅰ，证据等级 A）。

 铁缺乏

2021版指南建议对所有心衰患者常规进行贫血及铁缺乏的筛查并查找其原因（推荐等级Ⅰ，证据等级 C），并建议心衰合并铁缺乏时应用羧基麦芽糖铁静脉补充铁剂（推荐等级Ⅱa，证据等级B）。2023版指南重点更新对心衰患者的静注补铁推荐等级进行了升级。对于存在症状的HFrEF和HFmrEF铁缺乏的患者，静脉补充铁剂作为Ⅰ类推荐用于缓解患者心衰症状及改善患者生存质量。但在降低心衰再住院风险方面，静脉补充羧基麦芽糖铁等铁剂仍作为Ⅱa类推荐。