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医路三人行讲座讲稿 —— 天上掉馅饼 前言 2023年10月8日，新加坡中医师公会属下中华医院研究院举办了医路三人行之四 -《中医诊治思路讲座》。讲座针对几个常见病的病例，探讨不同的辨证法及治疗法则。目的在于挖掘中医传统思维，深入研究中医理法方药及开拓临床思路。 主持人：吴忠辉医师，现任中华医药研究院院长。 主讲者：郑心锦医师，现任新加坡仲景中医学院院长。 主讲者：李卉医师，基层医生，卉恩中医主治医师。 讲座结束后，很多医师反馈意犹未尽，所以我将当时的发言整理成了文稿。为了方便理解，也将未在现场讲到的部分补充在内。
前场白 各位老师好！非常感谢有这个机会分享我学习经方的思路。希望能给大家带来意外的惊喜和收获！ 我从认识方证到接受方证，这个给自己洗脑的过程挺辛苦的。讲讲我的经历，希望能遇到产生同频共振的人，可以避免我曾走过的弯路，绕过我曾踩过的坑。一步到位，在短时间内转换临床诊治思路，做到方证相应。 “有是证，用是方”，很简单的思维模式，如果认为需要，认为重要，学习起来就更简单。 有同感吗？ 我读过2个5年制中医本科课程，学习黄煌经方1个五年。在新加坡中医学院读的第2个5年中医课程，第2次读得很努力，因为时间不是大风刮来的，必须努力，努力就成绩好。 有位好同学说：李卉就是会考试，到临床她是不会看病的。哎呀，真给他说着了，我觉得他应该改行去算命了。 就是这样，真不会看病，考试考的是教材里的知识，临床遇不到教材里的病人。真不会看病，治愈率不超过30%。临床是不及格的，遇到的病人都是愿意长期复诊耐心等待。 这些病人是中医粉，她们认为中医慢，就这样耐心地陪伴。反正西医也治不好这些病。不知道医师们是不是有同感？ 事实上，中医不慢！ 受刺激了 直到有那么一天，我的初中同桌跟我说：“李卉你学经方吧，我在跟我师傅学。”她是学霸，她师傅是她的高中同学，也是学霸。他们一位是金融界的，一位是教育界的。 我就奇怪了，为什么他们要学经方？她说是因为我们老百姓的常见病西医治不好，你们中医开方也治不好，我们就自学经方治自己、治家人、治朋友，疗效好，见效快。 我感到震惊，受刺激了都。她们就是传说的经方爱好者，中医师不学经方，老百姓自己学了。我这才意识到学习经方很重要。 她推荐了我很多书，就我这智商能跟学霸比吗？也可能是缺乏动力，又懒惰，迷迷糊糊五六年，还是没治好几个病。 有没有诱惑力？ 这个时候如果有老师跟你说：我就教你经方怎么用，没有复杂的理论，一学就会，一用就有效，学不学？ 学！我们临床医生需要的就是这个。 如果老师说：就这么学8个月可以学成，3年可以成名，以后的名医可以是90后、00后。事实就真是这样，南京的那些帅哥美女治病就是比很多老中医厉害。 有诱惑力吗？要不要跟这样的老师学？学不学？我必须学！再不学，临床疗效都比不过那些小鲜肉了。 心动就行动，这个时候看到了光明和希望，灯塔就在眼前，目标明确才有动力。 2018年开始学黄煌经方，到现在5年了，就是不一样。 “以前是患者长期陪伴，偶尔治愈；现在是经常治愈，偶尔失手。”这是张明老师的金句。张老师是自学黄煌经方的，临床天天有惊喜，恨不得天天都要跟大家分享。 为什么惊喜？因为治愈的都是过去不能治的病。 临床就是轻松、不烧脑，自信、放光芒！那种感觉就是一个通透，这时候才知道什么是中医，看似简单，粗暴，但临床就是有效！（野性思维） 从框里钻出来 有是证，用是方。方证相应见奇效。思路简单，我却把问题搞复杂了。为什么呢？转换思路难！ 脑子里都是内外妇儿教材里的东西，那时候背得要吐血都要记住的东西，有没有？根深蒂固，难转换成方证思维。满脑子框框，都是内外妇儿的框架，心脾两虚，脾胃虚寒，胃肠湿热，湿热下注……事实上湿热也上头的，脑子就这样固化了。 家里没有矿，脑子里都是框。当时学方证，感觉把自己剥掉层皮。在网上找了一段黄煌先生讲“经方方证”的讲座视频，听了很多遍。 要与方证合体，做家务的时候听，陪孩子玩的时候在听，包饺子的时候还在听。 别说没时间，认为珍贵，早上5点醒了就睡不着了，梦着方证，醒了就读方证。 一旦从框里钻出来了，豁然开朗，梦里寻她千百度，蓦然回首，她就在显眼处…… “观其脉证，知犯何逆，随证治之。” 证是什么？证在哪？ 脸上的斑，明摆着的 看教材《伤寒学》目录都是以方命名的各种证。  它不叫方证叫什么？它是不是就是脸上的斑，明摆着的？ 方证不是创新的概念，也不抽象，简单到没办法用文字解释，只需要知道她是什么？《伤寒杂病论》中经方的方证就是经典原文里的证！举个例子（我当场背了两条原文）： 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之(107)。 （坐在前排的医师抢先说出“柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，但很多医师不熟） 伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 我们临床时见到患者心动悸，脉结代，是不是就先想到炙甘草汤了？（医师们都频频点头） 这就是有是证，用是方。做到方证相应，处方就有效，就这么简单。 不讲点故事，就没办法继续讲了。2019年郝万山教授来新加坡讲课，在结束前，郝教授说：“我讲病因病机是帮助大家理解原文，你们临床还是要辨方证的！” 当时郝教授还讲了一个故事：化工厂爆炸，工人中毒，刘渡舟刘老和郝教授制定抢救方案：呕而发热，小柴胡汤主之；正在心下按之则痛，小陷胸汤主之。大锅煮柴陷汤，轻者一天愈，重者三天愈。看到了吧？刘老临床也是做腹诊的，做腹诊可得知正在心下按之则痛，所以腹诊很重要。东汉时期都做腹诊，我们这个开放的年代更应该遵循经典，摸摸肚子是必要的。 这个故事说明临床诊治思路就是辨方证：有是证，用是方。都是原文的经典方证。不管是哪一位教我们《伤寒论》的老师有没有苦口婆心的劝呀，要背原文，很重要，让我们背的就是方证啊！我们需要画龙点睛的老师！ 那有人心里想了，我背了原文也不会用啊，别着急，有办法；还有人说我背不下来方证，别担心，有办法。后面讲。 但请先记住方证是方的主治，是用方的证据，处方的依据！ 六经辨证离不开方证 我们分析一下是不是这个理儿？ 去年和两位经方爱好者聚餐，她俩带了一位刚毕业的中医师朋友。这位朋友年轻气盛，刚做了自我介绍，就说黄煌经方体质辨证法不行，她师从上海某名医，临床用六经辨证。她说：“我只要一搭脉，脉弱，就直接进入少阴……” 我很不礼貌地打断了她的话（朱军老师一定会说：“打断得好，打断就对了。”） 我问她：“你用六经辨证，《金匮要略》的方子用得了吗？” 她说不行。 “很多后世方很好用的，你用得了吗？” 她说不行。 我告诉她：“我可以，跟黄煌教授学方证辨证就都可以，都行。” 她无话可说。难道不知道不该诋毁同行，何况诋毁的还是大师？这年轻人！ “经方有方证，时方亦有方证。”这是2019年在南京听娄绍昆先生讲座，娄老讲到的。方证相应是通治法，万病通治，这是娄老2022年世界经方大会的讲座内容。 六经辨证的高手，都是熟练掌握和运用方证的高手，没有掌握原文的经典方证，将无从下手！ 以辨少阴病为例，“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。这是总纲，然后呢？ 少阴病有寒化证，热化证，少阴兼表证，怎么鉴别？（再背出三条方证） 少阴病，得之两三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。 少阴病始得之，反发热，恶寒者，麻黄附子细辛汤主之。 四逆汤方证提要：脉微欲绝，四肢厥逆而恶寒，下利清谷不止，腹胀满者。 是不是要在患者身上找出以上原文描述的证，才能鉴别出来？ 所以六经辨证，没有掌握每张原文的经典方证就像盖高楼不打地基。 处方时还是要做到方证相应，有时就是需要捅破窗户纸。 天上掉馅饼 背了经典原文还是不会用经方怎么办？ 我们经方大师们学了经方就会用吗？肯定不是，要经过三五十年的临床经验积累，最后成了大师。好漫长的路！如果得到大师的真传，是不是短时间就站在巨人的肩膀上了？ 如果大师毫无保留地传授，还把毕生经验总结好，一字一句地记在一个小册子上，我们拿来就用是不是很快上手？想太多了，有没有这样天上掉馅饼的好事呀？ 真有啊，掉下来的不只是馅饼，是经方大餐——《黄煌经方使用手册》。 如果这个小册子不外传，就是祖传秘籍。外传就不是秘密了，不神奇了，不珍惜了，不重视了，有没有？这几年我帮本地的中医师购买了200多份，应该很少有人细读吧？如果是从黄煌先生家的保险柜里偷出来的，就都当宝贝了。 我讲话肯定没力度，手拿利剑没气势，听听娄绍昆先生对黄煌经方的评价：（我喜欢这段话，就背下来了） “ 娄老说：我认为黄煌老师的经方思想，既重视先人的野性思维，又致力于科学理性的研究，他所倡导的“方证辨证”，就是两者的有机结合。“方证”是野性思维的产物，“辨证”是科学理性的研究。黄煌老师已经揭开了《伤寒论》头上的面纱，如何敲开这沉睡了几千年的高度凝练的和氏璧，让它光芒万丈的亮丽登台，就是经方派医生的职责。我相信假以时日，目前不理解方证相应奥秘的人，一定会收起现在挑剔的食指，而高高地翘起他的大拇指。 （摘自“敏求轩”公众号，2022年世界经方大会娄绍昆先辈的讲座） 然后我再说小红书好在哪里 （小红书是《黄煌经方使用手册》的昵称） 看南京中医药大学国际经方学院 经典原文大解码经方现代化 以实例说明（再背诵一条原文），伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。(146) 心腹卒中痛者，柴胡桂枝汤主之。（十） 柴胡桂枝汤很常用，但并未出现在我们内外妇儿的教材里，所以还是要学经方。怎么用？ “心下支结，外证未去”，怎么理解？是不是需要解码？ “心下支结”，教材里的注释：患者自觉心下如有物支撑。 期待患者主诉心下如有物支撑？那是不可能的，患者的主诉很多时候就是会误导我们。 你看她怕冷穿着厚的外套，问她有汗吗？她说：没有，不出汗。你信她？用手摸下她后背，背部正中一条汗珠。问口渴吗？不渴，我一天喝两升水。问口苦吗？不苦，我喝水都是甜的…… 没汗吗？不渴吗？不苦吗？这一天天的，不练绝技真搞不定他们。 '心下支结“是我们做腹诊可以触摸到的，腹直肌紧张以及两肋下触及硬块，此肿块可能是肿大的肝脏或脾脏，或淋巴结肿大。 “外证未去”，即皮肤红斑、丘疹等，是这种发热性疾病的体表表现。 当时我用学院思维理解不了，不敢相信。柴胡桂枝汤的药物组成能活血化瘀吗？能消肿散结吗？能清热解毒祛湿吗？肯定不能，它是怎么做到的可以内治肝脾肿大，外治皮肤损害的呢？ 有疑问就记住了，之后肝肿大的病人来了，脾肿大的病人也来了。不会治吧，束手无策，别无选择，就得试试柴胡桂枝汤。两位病人都是体瘦，低热，皮肤损害，一位是脾肿大，腹痛，另一位是肝肿大，关节烦疼，妥妥的柴胡桂枝汤证。 治疗后，热退痛止，皮肤病好了。肝肿大的病人肝比原来缩小6公分，不需要西医手术治疗了；脾肿大的病人脾缩小两横指宽，她不相信是中药的作用。人各有命，她信不信不重要，重要的是我相信了。方证相应见奇效！给自己洗脑需要暴力呀！ 郑心锦院长解释说：柴胡桂枝汤可以调节气机升降出入，所以可以达到这样的奇效。 吴忠辉院长也对柴胡桂枝汤的现代应用做了补充。 经典原文需要解码，需要与现代研究相结合。南京中医药大学国际经方学院的黄煌院长的经方团队真证做到了：勤求古训，博采众方！ 一本小红书说明问题 是饺子配咖啡还是满汉全席  这个比喻不太好，暴露了我是吃货，不细读，感觉只是传统医学经典与现代研究的结合，仔细研究就会发现每张经方讲解得非常全面，满汉全席的“全”，一本经方大餐。 全书都是干货，视觉上清晰舒适，板板正正的。全面、简洁、醒目、易记。 全书满满都是爱 小红书里每张方的【经典配方】和【经典方证】部分，是我们学习应用经方必须遵循的规范。 黄煌先生一再强调原文是必须细读的。虽然经典原文的叙述比较简略，但真实质朴，黄煌先生把属于本方的所有原文都整理在一起，经典方证中的阿拉伯数字是《伤寒论》原文的序号，中文数字是《金匮要略》原文所属篇的序号。让我们一目了然，太幸福了有没有？ 【推荐处方】为了帮助读者应用经方，本手册将经典配方的用量做了换算。如为《伤寒论》《金匮要略》方，其推荐处方的用量原则是按经典配方一两等于5g换算后，并结合临床实际推荐。贴心不？ 【方证提要】是对《伤寒论》《金匮要略》原文的归纳，以及结合后世应用经验的补充。让我们更容易理解和记忆，感动没？ 谁被带节奏了？谁犯过一叶障目的错误？（请听一段录音） 看【适用人群】和【适用病症】，这两个部分就是对方证对经典原文的现代表述。这段最关键，是重点中的重点。 黄煌先生的“方-病-人”思路是什么呀？不就是一手抓人，一手抓病吗？人在哪里？就是【适用人群】部分描述的人。 很多人，在不了解的时候，会带节奏。“带节奏”什么意思？就是公开制造舆论。被带节奏的人，就会离真相越来越远。体质辨证法是把学生带歪了？脱离了经典原文？脱离了经典方证？ 事实根本没有！ 【适用人群】部分描述的人，不是只有身份证的正常人，而是带有方证的病人，是对病人的整体描述。仔细去读这一部分，就会发现，对方证的描述都在里面，都在病人身上。 为什么很多医师一看到头发浓密，浓眉大眼的病人就用半夏厚朴汤，这对吗？一看到颈短肩宽的病人就开大柴胡汤，结果无效，还把病人泻得回来投诉。错在哪了？方证没抓住，就是犯了一叶障目的错误。 我们受了这么多年的中医教育，整体观念都没做到，这从头到脚描述的是活生生的病人，包括他的精神状态，心理行为，表情眼神，体型体貌，还有发病趋向，以及脉、腹、舌等方面的特征，具有望、闻、问、切的传统诊疗特色。可就是有人硬把病人给“肢解”了。看头不看脚，看脚不看脸，看肚子不看背，腹诊也没做好，看到黄芪肚就用黄芪桂枝五物汤。行吗？经典方证呢？是否患有血痹？ 这也是学习【适用人群】部分应该注意的，体质辨证法明明起到的是如虎添翼，锦上添花的作用，是对方证的细化，是对方证的识别。我学到了“望而知之谓之神”。 本书还在部分方剂条目下配以面证参考图。 【适用人群】的内容是安全使用本方的重要参照，特别是在慢性病临床应用本方以及长期服用本方时更具有重要的指导意义。 严谨，避开西化思维 读【适用病症】部分，会产生十万个为什么？ 这些疾病都能治吗？ 很多疾病都是教材里没有的，临床又经常能见到的疾病，对病用方，是保证疗效的前提。 但要注意一句话：我们推荐首先要符合本方适用人群的特征，其次也可以基于循证医学的证据辨病使用本方。 很严谨，不能见此病就给此方，不同的适用人群，相同的病用方不同，避开西化思维。 还没感受到爱吗？ 考虑到临床的复杂性，【加减与合方】介绍了常用的加减法。合方是两方或数方联合使用的治疗方法，其目的是适合病情错综复杂多变的需要，是经方临床的常用方法。合方的服用，可以同煎共服，也可以分煎分服。考虑得周全吧？ 【注意事项】部分是有关安全用药以及有效用药上的注意点。一些经方应用后不良反应的临床报道虽然不多，甚至可能是个别现象，但也应该引起重视。这又顾及到我们临床的用药安全性，避免踩坑了。 【附录五】这部分更体现了使用手册的功能，常见疾病用方经验提示，遇到病人不会治，可以从附录五开始检索，很快锁定处方的方向。不至于脑袋空空，两手空空，这也是小红书的可爱之处。 【附录六】是经方循证证据主要研究结果和参考文献，扫二维码可查看，共836条。这样学着用着，心里就是踏实。 全书字字句句都是重点，严谨，贴心的不得了，满满都是爱，我没有好词好句来形容。能方方面面都考虑得这么周全的，试问谁能做到？ 解读经典结合现代研究，编写好的一本工具书，口袋书，一本经方盛宴，真不愿意分享，想自己吃独食。我想我妈都不会同意，小的时候，家里好不容易吃顿饺子，煮好了，尝都不让尝，先分享。给爷爷奶奶送一盘，再给邻居送一盘。话说我这孩子就是有点傻，为啥路上不偷吃一粒两粒的。现在又摊上黄煌先生这样的老师，有办法吗？ 我们的精神：要推广经方，让经方惠民！我得努力做个合格的不白拿的拿来主义！ 我先生刚问我：你算黄煌教授的学生吗？ 答：自以为是，是我的优点。黄家祖传宝典已经在手了，呵呵！ 老师们读累了吧，看看我的尴尬能不能让老师们轻松地笑一笑！ 脑瓜子嗡嗡的 我不喜欢争论，但也避不开，每当遇到病机辨证或是六经辨证的老师质疑我的时候，我就捧出两个方证： 1. 妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急， 腹满，手掌烦热，唇口干燥。 2. 虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥。 怎么辨证论治？哪一经的病呢？病机是阴虚内热吗？没有得到答案。 当我公布是温经汤和小建中汤的经典方证时，脏腑辨证的医师凌乱了，一直用于治疗脏腑虚寒了呀，经典方证怎么有虚热的表现？ 很多能治的病就这样错过了。 我不用多说，争论自止。 本次医路三人行的讲座我也要靠这两个方证撑腰呢！一定要写在课件里，以为这样就不需要背了。 等到了讲座会场时，完了，脑瓜子嗡嗡的。座谈会，投影布在背后，前面是茶桌，看不到课件的。举办方的老师说，她们负责播放ppt。 傻眼了，装大尾巴狼的我连讲稿都没有，看不到温经汤证和小建中汤证，这个环节得有多尴尬？ 此时像喝了浓咖啡一样，心跳加快，深吸一口气，拿出手机，带上耳机，播放一首《最炫民族风》，把温经汤证背下来了；再来一首《奢香夫人》，小建中汤原文也背下来了，然后就淡定了。 可结果由于前面讲太多，时间不够用，吴院长说直接讲病例吧，把我的这个“撑腰”环节跳过去了，我自己都想笑。 所以早到的医师不要怪我没打招呼，目中无人的状态其实是在临阵磨枪呢。 案例分析 重症哮喘案1 患者，男，71岁，来自吉隆坡。2018年12月27日初诊。 主诉：气喘6年余，痰粘难出，痰出喘止，凌晨2-3点呼吸困难加重，有痰咳不出，多次夜里被送去医院急救。伴有腹胀，大便干两三日一行，眠差，体壮，颈短肩宽，圆圆的苹果肚，双肋弓下抵触感，心下按之满痛（大柴胡汤人），面及颈前肤色暗红，毛孔粗大，左少腹压痛，双小腿皮肤粗糙，舌质暗，舌下静脉充盈，苔白腻有半夏线（半夏舌苔），脉弦。（桂枝茯苓丸的面证、舌证、腹证、腿证可见。） 病史：2012年甲状腺切除、高血压、高胆固醇。 处方：大柴胡汤6克，桂枝茯苓丸4克，桔梗2克（黄师说桔梗有稀释痰液的作用），分两次服用，共21剂。方中也包含了排脓散。 因为路途远，所以给他开了3个星期的药，邻居反馈服药3天就见效了，有痰一咳就出，不会呼吸困难。服药2个星期打电话来感谢，说好很多，5、6天没喘了。连服3个月的剂量。 2019年4月26日，患者来电说病算好了，体检胆固醇水平下降至正常，血压也恢复正常平稳了，要求女儿替她拿两个月的药.当时只给开了14剂备用，咳喘才吃，好了就可停止服药了。 重症哮喘案2 2022年11月，一个儿子带着70多岁的老妈妈来看诊。严重的哮喘，来的时候呼吸困难，上气不接下气，询问她病史都很难，问问她儿子吧，态度很坏，根本就是不爱搭理我。 我只能摸摸她肚子，心下按之满痛，双肋弓下抵抗感，唇紫绀，舌下静脉曲张，看她儿子那个不耐烦的状态，根本不着急，也不担心，想必不是大急症，他亲妈他都不急，我也就不紧张了。处方：大柴胡汤4克合桂枝茯苓丸4克，分两次服用，7剂。 复诊时老妈妈说痰少了，喘减轻。问她儿子是不是感觉他妈妈好些了，儿子说不知道，上方14剂。 再复诊，不留神就感觉不到她呼吸音比较粗，整个人气色都比较好了。 他儿子问：医生，这个中药能把哮喘治好吧，最近都没有进医院急救，西医都打电话来问了，问是什么情况？ “那是之前常进医院急救吗？” “是！” “那就坚持中医治疗，至少不用去急救。” 他变得客气谦卑，点头微笑，说谢谢！守方14剂。 老人家再回来复诊时，脸不肿，唇色好看，不喘，大柴胡汤的心下按之满痛腹证消失。 半年后她朋友来反馈，患者跟她一起参加婚宴，正常人一样，气色非常好，没有再喘。 上周她儿子介绍一位病人来看喘证，还提起这位老妈妈，距离初诊11个月，一切安好。（故事原标题是黑脸儿子变笑脸） 还分享了故事《蛇蜕皮》里的柴苓汤治疗带状疱疹的医案，请见文章《黄煌经方 | 趣案录 · 蛇蜕皮》。 由于时间的关系，没有进行案例讨论。 后记 // 吴院长提问：“看你把经典原文背的这么好，是不是大家学经方也要背好原文？” 我的回答是：“要我说实话吗？……我是这几天才背下来的，因为我怕被前辈骂。那年（2018年）在我们的中医师公会群里分享方证的时候，被前辈骂'瞎猫碰死耗子，不求甚解’……” 后面还说啥了，我忘记了。 其实我只是把原文的经典方证理解了，转化成小红书【适用人群】里的人物形象，就记住了【方证提要】部分。我也没想到，回过头再背原文怎么就容易了，以前背原文会头痛犯困还记不住。 吴院长说最后做一下总结吧，为了让大家能够重视小红书，我赶紧补充了一下，小红书已经被翻译成英文版、西班牙文版、德文版、韩文版、法文版、日文版……等多语言版本，已经引起多国中医界的重视，希望老师们也重视起来。 能参加医路三人行讲座，对我来说是难得的好机会，可以推广经方，很开心。在此感谢新加坡中医学院副院长陈坤耀老师的推荐，感谢仲景中医学院院长郑心锦老师和中华医药研究院院长吴忠辉老师的邀请，感谢两位前辈对晚辈的厚爱与支持！ 最后是现场朋友拍的照片
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