严肃查处，举一反三，做好医保基金举报线索核查工作

2021年以来，在市委市政府的坚强领导下，在自治区医保局的指导下，赤峰市医疗保障局有序开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续加大对举报线索的查处力度，巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势，强化行政执法，积极开展“双随机、一公开”检查，有效维护了医保基金安全。2021年，共处理定点机构1879家次，暂停医保服务61家、解除医保21家、媒体公开曝光416例，追回医保基金5946.53万元。共处理参保个人13人，其中移交公安机关3例、行政处罚1例。其中，共接收各类举报线索16件，核实上级移交举报线索3件，移交线索查出问题率达到100％；追回医保违规基金127.58万元，其中举一反三查处线索以外问题11个，涉及医保违规基金84.09万元，取得了较好的效果。

一是高度重视，认真审议各类举报线索。全局上下高度重视举报线索核查工作，坚持实名与匿名同等对待、大事与小事同等对待，统一管理各类举报线索，建立登记、查处及责任落实制度，做到既有举报，必有回音。在接收到举报线索后，第一时间报局领导签批；核实线索后，第一时间召开局长办公会进行分析研判，从线索来源、反映问题、信息数据三大角度，找准核查切入点，制定核查方案，有针对性地开展核查工作；核查结束后，召开党组会，对初步处理意见逐条逐项进行审议，确保核查处理全过程有计划、有目标、有证据、有决策。

二是举一反三，精心组织举报线索核查工作。建立了线索核查“三会两报告”制度，即召开进点会、反馈会、约谈会和形成检查报告、违规机构提交整改报告。进点会重点强调工作纪律和检查要求，确保检查过程公正公开；反馈会和约谈会重点宣传解读违规问题处理依据和法律法规，确保医药机构深刻认识违规原因。在检查报告中，提出具体整改意见，由当地医保部门负责督导，违规机构整改落实到位后提交整改报告。坚持举一反三进行监管，在核查各类线索过程中，不仅对线索内容进行核查，还对线索外医保基金使用情况进行全面核查，注重发现各类机构存在的共性及个例问题，充分利用大数据进行比对核查。各项检查反馈时，被检查机构能够照单全收，所有被检查机构对处理结果无异议，全部在规定的时限内上缴违规基金并进行了整改。

三是部门联动，持续完善线索核查机制。与卫健部门和公安部门紧密联动，建立健全联合行动、“一案多查”、“一案多处”的工作机制。在2021年全市打击欺诈骗保专项整治行动中，市卫健部门共派23名专业人员全程参与联合检查；松山区医保局与卫健、公安、市场监管三个部门联合对1家民营医院进行了现场检查；市医疗保险服务中心、松山区医保局分别对1名参保个人欺诈骗取医保基金情况向公安机关进行了移交；宁城县医保局在手工报销自查中，发现1例疑似“假票据”情况，联合公安部门对异地就医参保个人就医情况进行了调查取证，发现存在“假票据”，涉案金额7.62万元，已移送公安部门进行行刑衔接。与交警事故中心建立了信息互通机制，引入商业保险公司参与无责任意外伤害保险稽查工作，对外伤是否有第三方责任进行依法认定，建立了12小时内快报快查快结机制。

四是宣传引导，将各类矛盾防范化解在基层。持续提升各基层医保部门的医保基金线索核查能力，2021年共召开专题培训会、座谈会3次，累计参训800余人次，各旗县区以基层定点医疗机构为主要对象开展培训15次，累计参训1440人次。持续拓宽基层线索举报渠道，以打击欺诈骗保集中宣传月为契机，采取“五进”与“三个一次”、宣传成果与监管考核相结合等方式进行打击欺诈骗保常态化宣传，特别是把市本级和各旗县区欺诈骗保违规违法行为举报投诉渠道及举报奖励办法进行重点宣传，要求各旗县区积极收集核实举报线索，把矛盾纠纷化解在基层一线。充分发挥医保基金社会监督员作用，选聘人大代表、政协委员、参保人、两定机构表等145人为社会监督员，组织培训2次，征求意见座谈2次，征求采纳合理化建议34条，及时了解掌握基层情况，进一步完善群众参与、社会监督的长效机制，营造全社会共同监管的良好氛围。

五是强力曝光，发挥教育警示震慑作用。印发全市医保基金监管宣传手册，做好医保基金监管法律法规特别是行刑衔接、行纪衔接的培训和宣传解读工作，使医保医师、护师和药师提前熟悉规则，做到“全员知悉、不漏一人”，实现基金监管端口前移。加大违规案例曝光力度，对查处的各类机构及时组织约谈，对医保违规及行政处罚案例在当地媒体公开曝光，2021年共约谈304家相关定点医药机构，媒体曝光416例典型案例，极大地发挥了警示教育震慑作用。

下一步，我局将严格落实国家、自治区关于基金监管工作的决策指示，聚焦“全市医保基金监管规范年”的总体目标，扎实开展2022年的基金监管专项整治行动，严格执行“双随机、一公开”程序，深入落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、行刑衔接、行纪衔接等法律法规，结合DIP支付方式改革，创新医保监控分析规则和预警规则，优化基金运行分析模式，管好用好医保基金，守住人民群众的“治病钱”“救命钱”。