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患者是一位84岁的老年女性，生活在农村，和91岁的老伴生活，老人家平素除了高血压，没有其他别的疾病，生活也能自理。在入院前一周开始出现乏力和活动后气急，逐渐出现端坐位呼吸，入院前3天女儿去探望她时，发现她状态不太好，于是接到自己家中。根据女儿描述，母亲乏力和气急症状有最后2天明显加重，于是来医院就诊。 在急诊拍CT后发现双侧胸腔积液（以右侧明显，有中到大量），双肺弥漫以内中带为主的渗出影（如下视频）  化验结果如下：
患者入院后给予患者激素和速尿针，同时行右侧胸腔积液闭式引流术，气急症状有了明显改善，目前已能平卧，5天后复查肺部CT见右侧胸腔积液仅为少量，两肺弥漫的渗出影也明显减少，但是右上肺可见一实性的团片影。
上图 注意红色箭头所指的实性不规则病灶，可能是肺癌的原发灶。 因此，有人提出几个问题，分别是：
首先，患者肺水肿的诊断是成立的，不论从患者的症状，还是从影像特点，以及后续经过利尿剂后影像短期内吸收的情况，都可以判断是肺水肿。只不过为什么会形成肺水肿是需要我们思考的，而其中可能存在一些细节是我们在问病史的过程中遗漏了。所以，通常这样的病人，我是要到床边自己亲自了解一遍。 患者和其女儿文化程度都不高，所以入院前的用药情况说不清楚，讲述的情况需要反复核实。 我先了解患者存在的基础疾病，刚才说过有高血压，但是用药情况不详，只是说有在服药，但是并未监测血压情况。问起有没有做过体检，患者女儿告诉我们今年上半年在当地体检拍过胸片，医生说心脏不太好，有些偏大（具体不详）。 我继续问这一次发病情况，患者说先是有些感冒，表现为畏冷、出汗，但体温没有测过，开始没有用药，后面几天在女儿家用了些感冒药（具体药名仍然说不出来）。 紧接着，我问患者尿量和下肢水肿情况，患者说最后几天小便很少，下肢也有浮肿，入院后情况都有明显改善，小便正常了，下肢也不肿了。 我了解完情况后，检查了一下患者的身体，目前肝颈静脉回流征阴性，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音低，但没有明显罗音；心脏也没有听到杂音；双下肢无压陷性水肿。 当了解完这些情况后，我心中大致有数了，还原一下患者整个发病过程。 患者高龄，有高血压，体检发现心脏偏大，因此可能基础有高血压性心脏病。患者先是有肺癌合并胸腔积液，通常癌性胸腔积液的发病比较隐匿，可能只有活动耐量进行性下降，因此未得到重视。 这一次出现急性呼吸道感染（根据病史，难以区分上下呼吸道，只能笼统说呼吸道感染），在感染的基础上，患者的循环加快，心脏负荷增加，又是高龄患者，因此诱发出心功能不全，出现乏力和高枕卧位。 另一方面，胸腔积液已经使得肺通气功能受损，现在急性呼吸道感染也加重了病人缺氧的情况。缺氧反过来又引起心动过速，心动过速也加重了心功能不全。 患者没有及时就医，后自行服用感冒药，我们知道感冒药里有非甾体消炎药（简称COX抑制剂）的成份（如布洛芬、对乙酰氨基酚），而这类COX抑制剂会对肾脏带来伤害（特别是老年人）。因此患者服用此药后引发急性肾功能损伤导致少尿，再次增加体内循环血量，以及内环境紊乱（如酸中毒），终于导致了急性心功能不全和肺水肿。 好在，患者基础肾功能没有大问题，所以利尿剂使用在减轻心脏负荷的同时，也改善了肾脏功能。现在患者的主要问题就是完善肺癌基因检测，看看有没有靶向治疗的机会。 我们在临床工作中，面对一些典型的影像（如肺水肿），不少人仍然停留在一些典型的心源性肺水肿的思维当中。遇到一些略微复杂的案例，我们还是需要从细节处去把握病情，进行有效的推理及演绎，从而形成合理的逻辑闭环。 相关文章： |
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