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数十年来，肺癌的发病率和死亡率均跃居全身恶性肿瘤之首。虽然肺癌的治疗手段，如手术切除、化疗、放疗及生物治疗均取得了一定进展，但是肺癌患者的最终5年生存率为10%～15%，仍远远不能令人满意。深入分析，其中ⅠA期患者5年生存率可达70%～90%，ⅢB、Ⅳ期肺癌患者难有5年生存率。因此，提高治疗效果，改善肺癌患者预后的关键仍为早期发现、早期诊断、早期治疗。如何早期发现、早期诊断肺癌呢？ 胸外科医师对于孤立性肺小结节及孤立性磨玻璃样病变表现出极大兴趣，其原因是在这些肺小结节病变内包含一定比例的早期肺癌，尤其是预后较好的细支气管肺泡癌或肺癌前期的不典型性腺瘤样增生。若能在肺癌的早期阶段即发现这些病例并给予正确诊断和相应处理，将极大地提高肺癌的治疗效果，如此可能做到对肿瘤的早期发现、早期诊断和早期治疗。 磨玻璃样病变（GGO）是指CT上表现为肺密度轻度增加，但是支气管、血管束仍清晰可辨的区域。此征象常为早期肺部疾病表现。GGO特点之一是缺乏特异性，可见于各种炎症、水肿、纤维化及肿瘤等病变。其病理改变基础为肺泡部分萎陷、气腔充盈不全或肺泡壁轻度增厚等。由于其密度浅淡，可见血管支气管影，可与肺实变鉴别。 按照GGO分布的范围可分为弥漫性GGO和局限性GGO两大类。弥漫性GGO常见于过敏性肺炎、肺水肿、肺挫伤、皮肌炎、风湿性关节炎、放射性肺炎等疾病的早期阶段，也见于肺出血和肺炎消散期。低剂量薄层螺旋CT 扫描表现为肺野内淡薄的略高密度影，病理结构为肺泡内渗出液聚集，有少量淋巴细胞、中性白细胞、巨噬细胞及不定形物质等，同时伴有肺泡壁增厚的改变。局限性GGO多由肺纤维化及肿瘤病变所致，纤维化病变的病理改变为肺泡萎陷和纤维增生，并伴有肺泡间隔纤维性增厚。 根据局限性GGO病灶内是否存在实质性成分，将孤立性GGO分为单纯型GGO或混合型GGO两种。单纯型GGO为病变完全呈磨玻璃样改变，在CT扫描纵隔窗病变不能显示，其中的代表是不典型腺瘤样增生（AAH）。
单纯型GGO AAH引起大家的关注，是因为它属于肺癌的癌前病变，CT上表现为典型的单纯型GGO。混合型GGO的中央呈实质性，周围为磨玻璃样改变，有时可以发现典型的肿瘤内部血管生成改变，提示肿瘤倍增时间缩短，并可能发生转移。
混合型GGO 实际上，单纯型GGO和混合型GGO是癌症进展病程中不同阶段的表现。当混合型GGO周边的磨玻璃样改变（云雾区）完全被实质性结构所取代时，它就进展到肺结节- 孤立性周围型肺癌了。
表现为肺小结节的肺癌 （1）低剂量螺旋CT扫描：近年来采用低剂量薄层螺旋CT 扫描对无症状人群进行肺癌普查发现，它对早期肺癌有较高的敏感度，同时降低了受检者接受的X 线辐射剂量。普通CT扫描参数包括120kV或140kV，20～50mA，准直宽度为5mm 或10mm，螺距1～2。使用薄层螺旋CT扫描甚至可以将参数降至10mA而不降低图像质量，能够满足临床诊断需要。美国学者将CT扫描图像上显示的肺结节分为钙化结节和非钙化结节2种，日本学者将其分为3种，即不定性结节、可疑肺癌结节和肺小结节（直径≤ 3.0mm）。美国对非钙化结节、日本对3种结节进一步行低剂量螺旋CT 扫描 （HRCT），扫描参数为140kV，200mA，层厚1mm，螺距为1，估算法重建。然后对其进一步分析，如三维重建分析和计算机辅助测量等，以确定结节的性质及选择处理方式。对于含有GGO的小结节（直径≤2.0cm），尚可对其大小、范围及GGO所占比例做进一步量化分析。 （2）肺小腺癌的组织学亚型：1995年，Noguchi等对236例周围型肺小腺癌进行组织病理学观察，按照生长特征将其分为六种亚型：A型，局限型肺泡癌（LBAC，7.2%）；B型，局限型肺泡癌伴肺泡塌陷（7.2%）；C型，局限型肺泡癌伴成纤维增生（59.7%）；D型，低分化腺癌（18.6%）；E型，管状腺癌（3.8%）；F型，乳头状腺癌伴压迫和破坏性生长（3%）。 （3）肺小腺癌与AAH的鉴别：伴GGO的小腺癌需要与AAH相鉴别，因为AAH常表现为单纯型GGO结节，AAH可见于腺癌周围的肺组织，也可单纯存在。目前多数学者认为它是腺癌的癌前病变。虽然A～C型病理上与AAH一样，异常细胞均沿着肺泡壁生长，但B型、C型肿瘤无论在HRCT上的大小、密度、GGO面积，还是肿瘤病理上弹性纤维分布、增生等级和含气肺泡面积等方面均与AAH不同。在肿瘤结节的大小、密度、GGO面积、弹性纤维分布、增生等级及含气肺泡面积等方面，A型与AAH区别有一定困难，这可能是由于A型与AAH的组织病理学特点较为接近，鉴别两者需进一步追踪观察或行细针穿刺活检确定。 （4）GGO含量与肿瘤分期及分型的相关性：Aoki等对24例含有GGO的腺癌研究表明，GGO面积＞50%者中96%为ⅠA期。Nakata等报道，89%的AAH表现为单纯型GGO，且直径均＜1.0cm。小腺癌（A型和B型）所含GGO的比例明显较高，且直径多超过1.0cm。Takashima等认为当瘤体中GGO面积＜40%， 提示多为C型，其准确度达85%，敏感度为70%，特异度为97%。而GGO面积＜30% 时，提示其为C型的特异度为100%，但敏感度较低仅56%。Tsubamoto的研究提出，当瘤体中GGO面积＞70% 且瘤体直径＜1.5cm 时，提示A型的可能性大，反之则多为腺癌。可见，瘤体内GGO面积越大，肿瘤的分期越早，其组织亚型多为A型和B型。 （5）GGO的范围与肿瘤倍增时间的相关性：Hesegawa等报道腺癌的倍增时间（DT）为 （533±381）天，鳞癌为 （129±97）天，小细胞癌为 （97±46）天。然而，在HRCT上表现为单纯型GGO的腺癌， 其DT可长达（813±375）天。表现为混合型GGO，其DT为457天，纯实体结节的DT为149天。此外，Aoki等研究发现病理学上为A型和B型的腺癌，含有GGO成分较多，其DT超过1年，增长较慢；而呈实体性增生的D型、E型和F型腺癌增长较快，DT多不足1年。可见，含GGO的比例越高，肿瘤的生物学行为越好，瘤体对邻近肺组织破坏少，而且增长缓慢。通过GGO在瘤体中所占比例可初步了解周围型腺癌的病理生长方式，能对肿瘤的预后做出粗略的评估。 （6）GGO范围与临床处理方式选择：对存在时间超过3个月的局限性GGO的临床处理目前尚存在争议。多数学者认为首次CT检查发现肺内局限性GGO，定性诊断有一定困难，长期随访在目前是一种比较常用的鉴别诊断方法，因为炎症等经治疗后可在短期内消散。Kodama等对19例单纯型GGO进行连续2 年以上的随访观察发现， 病灶增大缓慢， 其中8例无变化， 仅有6例增大超过5mm，但是经过手术处理的10例中，除了AAH 和纤维化各1例以外，其余均为恶性病变。Aoki也报道了小腺癌中GGO面积在50% 以上者无淋巴结转移和术后复发。Nakajima 等对64例局限性单纯型GGO的研究发现，即使是单纯型GGO，仍有10%（均为腺癌） 的病变表现为轻度间质性浸润。因此，他们建议应及早对长时间存在的局限性GGO病变行细针穿刺活检或手术探查。 对影像学发现的GGO如何确诊是临床医师面临的一个挑战。现有的辅助检查对诊断都不能提供确切的帮助。肺癌筛查各项肿瘤标志物指标可能均无异常，尽管有人提出表现为GGO的早期肺癌其CEA可能升高，但各家报道的结果不一。另外，GGO恰是PET 检查的盲区，主要原因一是病灶微小；二是病变代谢率不高。因此，术前多需要病理学诊断，但极为困难，有时即使术中定位也绝非容易之事。有报道称术前在CT指导下经皮穿刺活检，对于单纯型GGO阳性率极低。为避免术中定位困难，有人采用术前在CT指引下将鱼钩形穿刺针置入病灶，或在病灶周围注射染料等方法，据学者称这种方法对手术时病灶定位有一定帮助。总之，无创性检查对术前定性、定位均很困难。
经胸壁穿刺针，术前在透视下将鱼钩形穿刺针刺入肺小结节内，次日于VATS 下将穿刺针处的肺行局部切除 何时需要进行有创检查明确诊断？目前较统一的意见是混合型GGO出现典型的肿瘤微血管征或支气管充气征，若高度怀疑恶性，应尽快行有创检查以明确诊断。对单纯型GGO可定期随诊。患者随诊期间病灶变淡、消散、吸收，提示为炎性病变。若随诊期间GGO密度增强，出现结节病灶，CT显示为强化结节或出现肿瘤微血管征，应立即开胸探查。研究表明，表现为GGO的早期细支气管肺泡癌生长缓慢，其倍增时间较鳞癌或腺癌明显延长，常超过800余天。一般认为单纯型GGO随诊3个月以上病变不消失，不能除外肺泡癌或AAH时均需考虑行手术探查。另一重要的因素是，当临床医师对GGO既不能肯定也不能排除早期恶性肿瘤时，患者的主观意愿则是决策的关键，它能帮助医师做出选择。 对于表现为GGO的早期肺癌，是开胸手术还是VATS？是局部切除抑或肺叶切除？是否需要清扫淋巴结？这些问题在当前均无定论，因为研究GGO的单位较少，还不普遍，时间尚短，特别是随诊时间远未达到要求。一般认为GGO为早期病变，首选微创手术。具体来说，可先行VATS探查，若病灶位于肺浅表面即可经VATS直接处理。若病灶在肺实质深部，VATS难以确切定位，可采用胸部小切口，以手指触摸确定病灶。笔者的体会是采用胸部小切口，根据术前影像学提示，用手指触摸探查，所有病例均能确切扪及病灶，国外报道也推荐触摸方法以确定病灶。 确定病灶后，先行局部切除，快速冰冻病理检查。若报告为良性病变或不典型腺瘤样增生，局部切除或较大范围的楔形切除足矣。若报告为恶性肿瘤，可采取较积极的方式，行肺叶切除并淋巴结清扫。有报道称GGO局部切除疗效较佳，也有报道称GGO实性成分超过50%，即可能有淋巴结转移。现有文献报道单纯型GGO早期肺癌5年生存率达98%～100%，因此术后不需要化疗和放疗。但是，目前许多问题并未解决，对于GGO的处理，采取哪种术式最好，是否清扫淋巴结，以及术后辅助放疗和化疗的作用，现在均不能定论，需要长时间、大样本、前瞻性和随机对照研究才能对这些问题做出客观、科学的评价。 
↑ 点击封面，即可下单 ✦作者团队：《协和胸外科学》的编写人员主要是在北京协和医院工作或曾在北京协和医院工作过的专家。 ✦强调实用：不同于一些篇幅较大的专著，本书不仅着重于总结北京协和医院传统使用并行之有效的临床技术和理论，而且也介绍了近年来使用的新技术和新经验，既强调实用性，也重视理论渊源，既有充分的理论基础，又有多年的实践经验，历时3版，对促进我国胸部外科的进一步发展起到了推动作用，成为我国胸外科同道的有益参考。 ✦ 本书主要面向高年级医学本科生、研究生、住院医师、全科医师、专科医师及临床工作人员。特别关注综合性、多科性、跨科性的临床问题，重视常见病的不典型表现，少见病的特殊表现，重视多种病并存时的特殊表现和临床处理。 ✦ 新版专门讨论了在临床实践中遇到的罕见、疑难、处理棘手的胸外科疾病。 纵观医学期刊和书籍，报道或论述的均是成功的经验，很少提及失败的教训，原因不言而喻。 但是，对于每一位临床医师，特别是初入临床略显青涩的年轻医师，在他漫长的从医生涯中，除了正面的成功经验指导外，挫折、失败也不可避免，正如经常说的“成长和成熟都需要付出代价”。 我们不能事事都要从直接经验中获得，间接经验也是避免重蹈覆辙、再次失败的好办法。 新版讨论了一些书中、文献中找寻不到而又不得不处理的棘手问题，同时，这些又是多数人不愿启齿的问题，目的就是为大家在临床工作中提供某些参考，少走弯路。 ✦为了帮助胸外科医师更好地理解和掌握其他学科的相关内容，此次改版邀请了病理学专家，撰写了有关胸外科肿瘤病理学内容。 在介绍新技术方面，邀请了陆军军医大学大坪医院专家撰写了机器人在胸外科的应用，他们治疗的病例数多，占据国内前沿，因此，他们的经验值得同行借鉴和参考。 对于临床难以处理的颈胸交界区的肿瘤，新版进行了专门讨论，同样对于胸心外科偶见的静脉内平滑肌瘤病，也请有关专家撰写了文章，介绍经验，他们积累了165例手术治疗结果，是国内最大的一组报告。 “红花还需绿叶扶”，第3版新增一章专门介绍胸外科护理方面的某些特色内容，以给广大胸外科护理人员提供有益的帮助。
主编 张志庸教授 北京协和医院胸外科主任医师，1941年出生于天津市。1960年考入中国协和医科大学，1968年毕业。1978年考入中国协和医科大学胸外科研究生，1981年毕业获医学硕士学位。一直从事外科、胸外科医疗、科研、教学工作，对于胸外科的基础理论、基本概念、基本技能有着深厚的功底，对胸外科各种疾病的诊断、手术治疗和术后处理有较高水平，尤其对胸外伤，肺癌，食道癌，贲门癌和纵隔肿瘤的诊断及治疗，危重症抢救和疑难病症处理，有着丰富的临床经验。数十年来工作在临床第一线，善于从临床实践中总结，不断提高诊治水平。
副主编 李单青教授 北京协和医院胸外科主任医师、博士研究生导师，现任北京协和医院胸外科主任。1989年起于北京协和医院外科工作，2007年起担任胸外科主任。兼任中国医疗保健国际交流促进会常务理事、中国医学基金会理事兼胸外科专业委员会副主任委员、中华医学会胸心血管外科学会常委、中国医师协会胸外科分会常委等多项学术职务。为科技部国家重点研发计划“智能机器人”重点专项首席科学家，另牵头负责多项教育部、医科院项目及课题，发表百余篇SCI、核心期刊论文。 共31章，涵盖胸外科相关的全部内容，如胸部外伤、先天性胸部疾病、肺外科、食管外科和纵隔疾病等，既包括胸外科常见疾病的诊断和处理，也包括胸外科罕见和疑难及复杂病例治疗的心得、体会和经验。 第3版在第2版基础上内容进行了较大改进，除论述胸外科疾病的基本概念与理论外，特别强调了临床实用的特点，并将临床治疗成功的经验和失败的教训展示出来，供读者阅读参考。 本书尽量反映近年来胸外科发展的新动向、新技术、新特点，如 VATS微创外科在胸外科临床的普及和开展、机器人辅助外科手术系统的临床应用等，并对相关学科的最新进展进行系统介绍，如肺癌病理学和分类学，以及胸腺肿瘤病理学等内容。 可供临床一线胸外科专科住院医师、主治医师、护士、主管护师等参考使用。 21世纪胸外科的发展必须加强多学科结合协作，求精求实，慎选适应证和方法，让患者以较低的代价，取得最良好持久的效果，切忌公式化和简单化，既不能墨守成规，也不能片面求新求异。胸外科虽然已是相当成熟的专业，但事物永远是发展的，患者的个体差异也是存在的，21世纪的胸外科发展创新大有可为。 主编团队将始终坚持协和医学院治学和办院的特点，坚守“严谨、勤奋、求精、奉献”的院训，从临床实际出发，一切为患者服务出发，将《协和胸外科学》这一著作迭代更新，奉献给广大临床医师，希望能对他们有所裨益，有所帮助，这也是作者撰写本书的最大心愿。
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