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宽QRS心动过速的机制 这里提到的宽QRS心动过速泛指电生理检查中诱发的与窦性心律QRS形态不同的心动过速，通常其QRS波群较窦性心律宽。其机制包括三个主要方面：第一，室上性心动过速伴有束支传导阻滞或者室内差异传导，室上性心动过速包括房扑、房颤、房速、房室折返性心动过速及房室结折返性心动过速。第二，室上性心动过速经房室旁路前传，即房扑、房颤、房速经旁路前传至心室，还包括逆向型房室折返性心动过速（经旁路前传、房室结逆传）。第三，室速。总体上室速占宽QRS心动过速的80%以上。鉴别诊断方法 如图1所示，根据AV的关系分成三类。可见V：A＞1多是室速，极少是室上速；V:A＜1者绝大部分是室上速，极少是室速与室上速共存；V:A=1者即可是室速又可能室上速，常需仔细鉴别。
图1 宽QRS心动过速机制与A波V波比例的关系。VT：室速；SVT：室上性心动过速 ⬆ 方法是以短于心动过速周长10-30ms的间期起搏心房进行拖带心动过速，可分出现以下几种情况： 如图2所示，第一跳QRS较宽，之后随着心房起搏（CS1-2通道），QRS逐渐变窄。第四跳QRS是由图中第三个心房刺激下传到心室，QRS形态与窦性心律相同，同时RVd通道（位于右束支区域）在V波之前记录到了右束支电位（RBB）。第五跳V波又变成了宽QRS,且右束支电位消失，实为在V波内，即RBB-V间期（相当于H-V间期）为负值，也就是希氏束为逆传。据此诊断室速，其原理与体表心电图出现心室夺获诊断为室速相同。
图2 宽QRS心动过速时心房起搏。注：第四个A波为房早，处于房室结不应期未下传；其后心房刺激信号处于心房不应期，未夺获心房 ⬆ 如心房刺激不能夺获心室，室速的可能性极大，但不是100%。如图3所示，心动过速周长330ms，以320ms起搏CS7-8，但VV间期仍是330ms，这种情况下可以初步的诊断室速。 
图3 心房起搏未拖带心室 ⬆ 图4是心房起搏未拖带心室的宽QRS心动过速。把消融导管放置在希氏束处，可见H-V间期在正常范围（图5），即希氏束下传，诊断为室上速，后证实为房室结折返性心动过速。此例是具有消融史的房室结折返性心动过速，前次消融时折返环的心房插入端受损，所以心房不参与构成折返。此例提示我们，可以不常规放置希氏束电极，在诊断困难时放置记录希氏束电位有助于准确诊断。
图4心房起搏未拖带心室的宽QRS心动过速 ⬆  图5记录HV间期（LAD-D通道），提示希氏束前传 ⬆ 如图6所示，自身心动过速周长340ms，以300ms的间期起搏CS7-8，VV间期也缩短至300ms，但是QRS形态无变化。此时可确诊室上性心动过速。如图7所示，室上性心动过速时QRS变宽的机制是经希氏束速前传合并室内传导阻滞或室内差异传导，或者经房室旁路前传。无论哪种机制导致的室上性心动过速QRS增宽，起搏心房时候，刺激都是通过心动过速时下传心室的通路传导。所以只是使心动过速的频率增快，而且不影响心室的除极的顺序，QRS形态不变。图6心房起搏拖带心动过速但QRS形态不变 ⬆ 图7心房拖带时宽QRS的室上速的QRS形态不变机制示意图 ⬆ 如图8所示，自身心动过速周长316ms，以300ms起搏CS7-8，VV间期缩短至300ms，同时QRS变窄，诊断为室速。停止起搏之后回到原来的宽QRS心动过速。停止起搏后最后一个刺激信号产生A波，下传到心室，产生V波，在心室内折返后又产生一个V波，再逆传心房产生A波。就是AVVA的顺序，这也证明是室速。此现象的价值就是心房刺激诱发出宽QRS心动过速，分析停止刺激之后的顺序，如是AVVA的顺序可诊断为室速，如是AVA的顺序是室上速。道理与心室拖带窄QRS心动过速后，根据停止起搏后是VAAV还是VAV顺序来诊断房速或除外房速的原理一样的。图8心房拖带心动过速停止起搏时为AVVA的顺序 ⬆ 总结一下，对于V：A=1的宽QRS心动过速，以短于心动过速周长10-30ms的间期刺激心房，1）如果不能拖带心室，绝大部分是室速，极少一部分是房室结折返性心动过速；2）可以拖带心动过速，如QRS形态不变，绝大部分是室上速，极少数情况下是束支折返性室速；3）如果拖带心动过速且QRS形态改变绝大部分是室速，极少时为室上速与室速并存。 在图9中，A图中可见VA分离，无固定关系，确定诊断为室速。B图中V：A为2 : 1的关系，此例证实为房室结双径路。所以 V：A＞1但VA有一定的传导关系时，要注意是否为房室结折返性心动过速。
图9 V：A＞1的宽QRS心动过速不同的VA关系 ⬆ 最常见的是室上性心动过速，包括房速、房扑、房颤，有时房室结折返性心动过速也会出现希氏束以下传导受阻而表现为V：A＜1。少数情况下为房扑或者房颤合并室速（图10）。所以，V：A＜1的宽QRS心动过速，1）一定存在室上性心动过速；2）如果房室为文氏传导，应该只有室上性心动过速；3）如果AV是分离的，多为室速合并房扑或者房颤。
图10 房扑合并室速 ⬆
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