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你们要的汇总贴来啦！！2024.6.22更新版（太多了 只能不完全统计）需要的就号内搜 【绝密汇总贴】Luffy群内病例讨论大公开 截止2024年6月22日 围手术期严重过敏反应诊治专家共识
方向明 李 旭（共同执笔人） 吴新民（共同执笔人） 仓 静 高 鸿 徐桂萍 杨 瑞 赵 晶 张秀华 赵 娴 黄宇光（负责人） 严重过敏反应是指由某种物质触发的威胁生命的全身性超敏反应，临床可表现为危及生命的呼吸和循环衰竭，通常伴有皮肤和黏膜症状。在我国，围手术期严重过敏反应的发病率并没有确切数据；在国外，不同研究报道的发病率数据差异较大，为1/18600~1/353。 研究表明，引起围手术期过敏反应的主要药物或物质为肌松药（第一位是琥珀胆碱，其次为罗库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺式阿曲库铵）、抗生素、乳胶、明胶、脂类局麻药、血液制品和鱼精蛋白等。 女性发病率高于男性，约为男性的2~2.5倍。严重过敏反应多为突发，难于预测。因此，需要麻醉医师及时诊断，迅速和正确地做出处理，才能维持患者生命体征平稳。 相关报道表明，即使进行了及时有效的救治，严重过敏反应的死亡率仍可达3%。 一、发病机制 严重过敏反应最主要的机制是由特定物质引发的特异性的变态反应，主要为IgE介导的抗原抗体反应（50~60%），少部分为IgG介导的抗原抗体反应（如右旋糖苷）。 抗原抗体反应启动后，将激活肥大细胞，引起肥大细胞脱颗粒，释放组胺、类胰蛋白酶、白介素、缓激肽和血小板活化因子等多种炎性介质，从而导致皮肤和黏膜、呼吸道、消化道和循环系统出现体征和症状。还有一类为非变态反应机制，包括非特异性补体系统活化、通过特定受体（如MRGPRX2受体）直接激活肥大细胞或嗜碱性粒细胞、以及COX-1或激肽-激肽释放酶系统活化等。一些围术期药物可同时通过多种机制引起严重过敏反应（如肌松药和舒更葡糖）。 二、临床症状 围手术期严重过敏反应大部分发生在麻醉诱导期间，患者往往出现皮肤、黏膜症状，严重者可出现支气管痉挛、循环衰竭等。根据围手术期速发超敏反应的严重程度，其临床表现分为4级。 I级：仅出现皮肤、黏膜症状。表现为大片皮肤潮红、红斑和广泛的荨麻疹，可伴或不伴有血管性水肿； II级：出现多个器官系统中度受累表现。除皮肤、黏膜症状外，可伴有低血压、心动过速、支气管痉挛或胃肠道症状等； III级：出现危及生命的单个或多个器官系统临床表现。表现为危及生命的低血压、心动过速或心动过缓、心脏节律紊乱；可伴有严重的支气管痉挛、皮肤和黏膜症状或胃肠道症状； IV级：心脏停搏和/或呼吸停止。 过敏反应的严重程度与临床症状出现的快慢，以及所累及的器官系统有关，如果症状出现非常快，皮肤症状缺失，出现心动过缓，则提示病情严重，此时如果处理不及时，预后极差。 此外，过敏反应的严重性也与致敏物质的种类、致敏物质进入体内的途径、速度和剂量密切相关，还与患者基础疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关。正在接受b受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生的过敏反应通常较为严重，且复苏极为困难。 严重过敏反应患者可因血管扩张、毛细血管通透性增加、回心血量减少、心输出量下降、冠状动脉痉挛、心肌缺血、心肌收缩力受损，出现心力衰竭。还可因血管性水肿、支气管痉挛、分泌物增加、气道阻塞，引起窒息，导致缺氧。 三、诊断和鉴别诊断 （一）鉴别诊断 出现可疑临床症状时，应除外全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高反应（支气管哮喘）和失血性休克等情况（见表1）。 表1. 围手术期过敏反应相关临床症状的鉴别诊断
（二）特异性诊断 麻醉过程中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，血清类胰蛋白酶和血浆组胺水平一过性升高，血清特异性IgE抗体阳性，术后4~6周进行相应的皮肤试验亦为阳性，即可确定为该药物或物质引起的严重过敏反应。 1.组胺 严重过敏反应时血浆组胺浓度显著增高（> 9nM），其阳性预测值为75%。但其在血中数分钟即达峰，仅持续15~30min便恢复到基线水平，这同救治严重过敏反应的时间窗重合，临床上难以常规检测。 2.类胰蛋白酶 严重过敏反应时，血中类胰蛋白酶30-90min即达到峰值，其半衰期为2h。因此，应在出现临床症状2h内（急性期）和24h后（基线水平）取血测定类胰蛋白酶水平。也有人建议在急性期1小时和2-4小时各取一次血以提高诊断的敏感性，但临床上难以实现。如果其血中浓度>11.4ng/ml或>（2 + 1.2 ×基线值）ng/ml即为阳性，其阳性预测值可达93%，特异性可达88%。应在我国尽快建立对类胰蛋白酶的检测体系，有助于确诊严重过敏反应。 3.特异性IgE抗体 如果能够测到某种药物或物质的特异性IgE抗体，即可提示患者对该药物或物质致敏。但由于致敏物质并不一定会真正引起过敏症状，因此还需结合病史及其他检测结果才能确诊。 4.皮肤试验 机体在发生严重过敏反应时，肥大细胞和嗜碱粒细胞中的炎性介质会被大量释放和消耗。因此应在严重过敏反应发生后4~6周，机体恢复正常后，完成可疑药物或物质的皮肤点刺和皮内试验，以确定过敏原（常用麻醉药物的皮试浓度见表2）。皮肤试验的假阳性率偏高，存在诱发全身严重过敏反应的潜在风险，但其阳性结果对判断过敏原有较高诊断价值。 表2. 常用麻醉药物的皮试浓度
5.嗜碱性粒细胞活化试验（Basophil activation test，BAT） 由于各种机制介导的严重过敏反应均可导致嗜碱性粒细胞脱颗粒，使得嗜碱性粒细胞上的标记分子CD203c的表达明显增加，CD63出现新发表达，此二者是嗜碱性粒细胞活化的最佳观测指标，可直接反映嗜碱性粒细胞的活化程度。BAT利用以上原理，在嗜碱性粒细胞受到待测物刺激后，用流式细胞技术观测其标记分子CD63的新发表达和/或CD203c的表达增加，检测嗜碱性粒细胞的特异性活化，有效识别诱发严重过敏反应的药物或物质。BAT特异性较高但敏感性欠佳，可用作皮试的补充。目前此检测方法在国内尚处于研究阶段。 四、治疗 患者一旦出现过敏反应相关症状，应及时评估，快速做出诊断，并依据患者的严重程度分级，及时给予相应治疗。对只有相关皮肤、黏膜症状的I级患者，不推荐使用肾上腺素治疗，应首先去除过敏原并及时给予吸氧、呼吸和循环等支持。对II级及以上的过敏反应患者，首选肾上腺素予以治疗，并同时采取其他相应措施，稳定呼吸和循环系统，挽救患者生命。 （一）立即停止给予可疑药物或去除可疑诱因，呼救，通知外科医生暂停操作，备抢救车待用。吸入氧浓度调至100%，保护或建立气道。 （二）稳定循环 1. 首选肾上腺素。 肾上腺素的β2受体激动作用可以缓解支气管平滑肌痉挛，α受体激动作用可以使皮肤、黏膜、内脏血管收缩，并能兴奋心肌、增加心输出量，并升高血压；同时能抑制炎性介质释放，是过敏性休克的首选抢救药物。对II级患者可静注10-20μg，倘若给予首次剂量2分钟后仍无反应，可增加到50μg。对尚未建立静脉通路的患者，可予以肌肉注射肾上腺素300-500μg；对于III级患者可静注50~100μg，倘若首次剂量无反应，可增加到100-200μg，必要时可持续静脉输注0.05-0.1 μg/kg/min。对IV级患者应立即静脉给予1mg肾上腺素，启动心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）治疗。 2. 进行快速液体复苏，补充因毛细血管渗漏造成的液体丢失，维持有效循环容量。对于II级和III级患者，其液体复苏的初始剂量分别是晶体液0.5L和1L。如果效果不佳可以根据临床需要继续补充晶体液。对于严重的病例，如果条件允许，应尽快进行高级血流动力学评估以明确患者容量状态。IV级患者的液体复苏应遵循高级生命支持（ALS）流程。 （三）糖皮质激素和抗组胺药物 没有临床证据表明，使用糖皮质激素和抗组胺药物会对围手术期过敏反应患者产生危害，同时也没有研究显示二者对预后有任何益处。因此，建议在足够的肾上腺素使用和液体治疗后，可给予糖皮质激素或抗组胺药物。糖皮质激素并不能缓解初始症状和体征，但其理论上可以预防某些严重过敏反应的迟发反应。可选用氢化可的松1~2 mg/kg/d，1-2天后停用或甲强龙125mg。抗组胺药物方面，H1-受体拮抗剂的作用是缓解瘙痒和荨麻疹，目前仅有第一代H1抗组胺药物有胃肠外给药剂型，可给予苯海拉明50mg。 （四）其他药物 肾上腺素效果不佳时，可以泵注去甲肾上腺素（0.05-0.5μg/kg/min）。复苏10分钟以上仍存在低血压的患者可尝试使用血管加压素（推注1-2IU后2IU/h泵注）。对于那些长期服用β-受体阻滞剂后，足量的肾上腺素和液体复苏反应不佳的患者，可考虑静注胰高血糖素1-2mg。对于持续的严重支气管痉挛，推荐给予吸入或静脉支气管扩张剂如沙丁胺醇。对于怀疑罗库溴铵过敏的患者，不建议用舒更葡糖进行治疗，因为舒更葡糖也有一定比例的过敏风险。 （五）后续处理 是否继续手术需要根据手术的紧急程度、症状的严重程度、以及发生过敏反应时手术的进度等情况综合考量。如果患者接受了充分的治疗后生命体征状态稳定，那么再次发生严重过敏反应的风险低于5%。研究表明，I-III级患者继续进行手术并不影响预后。但术后至少严密监测4~6h，建议III-IV级患者术后返回重症监护室持续监测，随时调整治疗方案。 五、预防 （一）危险因素 既往有围手术期严重过敏反应或原因不明的围手术期事件是后续手术中发生严重过敏反应的唯一危险因素，对于此类患者应该进行过敏原筛查。而特应性（过敏）体质、食物过敏、其他药物过敏、既往顺利麻醉史或家族麻醉药过敏史均不是围手术期严重过敏反应的危险因素。 （二）术前准备 所有既往出现过围手术期II-IV级和I级伴全身性荨麻疹、红斑的严重过敏反应患者都应转诊至变态反应专科进行过敏原筛查。过敏原筛查应由麻醉医师和具有围手术期过敏原筛查经验的变态反应专科医师合作完成。 术前哮喘患者应尽可能控制好呼吸系统症状后再进行麻醉。β受体阻滞剂可加重严重过敏反应，并且降低对肾上腺素的反应性；血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI)可能干扰机体针对严重过敏反应的代偿性生理反应，并且加重缓激肽引起的血管变化，因此，对于围术期严重过敏反应风险较高的患者，尤其是不能最终确定致敏药物时，应结合患者的基础病情况来决定是否在再次麻醉前停用这两类药物。 抗生素要尽量与其他药物分开应用且缓慢输注。 目前尚无证据表明H1受体拮抗剂（如苯海拉明）、H2受体拮抗剂（如雷尼替丁）或糖皮质激素可预防或减轻IgE介导的过敏反应的严重程度。但对于可疑阿片类药物、肌松剂、万古霉素过敏的患者，可预先给予H1受体拮抗剂，或配合糖皮质激素，同时缓慢输注药物，可能可以减轻非特异性组胺释放所引起的I级反应。 参考文献 1. Muraro A, Roberts G, Worm M, et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2014; 69(8):1026-1045. 2. Panesar SS, Javad S, de Silva D, et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: a systematic review. Allergy 2013; 68(11):1353-1361. 3. Tacquard C, Collange O, Gomis P, et al. Anaesthetic hypersensitivity reactions in France between 2011 and 2012: the 10th GERAP epidemiologic survey. Acta Anaesthesiol Scand 2017; 61(3):290-299. 4. Dong SW, Mertes PM, Petitpain N,et al. Hypersensitivity reactions during anesthesia. Results from the ninth French survey (2005-2007). Minerva Anestesiol 2012; 78(8):868-878. 5. Volcheck GW, Mertes PM. Local and general anesthetics immediate hypersensitivity reactions. Immunol Allergy Clin North Am 2014; 34(3):525-546. 6. Harper NJN, Cook TM, Garcez T, et al. Anaesthesia, surgery, and life-threatening allergic reactions: epidemiology and clinical features of perioperative anaphylaxis in the 6th National Audit Project (NAP6). Br J Anaesth 2018; 121(1):159-171. 7. Baldo BA, Pham NH. Histamine-releasing and allergenic properties of opioid analgesic drugs: resolving the two. Anaesth Intensive Care 2012; 40(2):216-235. 8. Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth 2019;123(1):e50-e64. 9. Garvey LH, Ebo DG, Mertes PM, et al. An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions. Allergy. 2019 Oct;74(10):1872-1884. 10. Takazawa T, Sabato V, Ebo DG. In vitro diagnostic tests for perioperative hypersensitivity, a narrative review: potential, limitations, and perspectives. Br J Anaesth. 2019 Jul;123(1):e117-e125. 11. Berroa F, Lafuente A, Javaloyes G,et al. The usefulness of plasma histamine and different tryptase cut-off points in the diagnosis of peranaesthetic hypersensitivity reactions. Clin Exp Allergy. 2014 Feb;44(2):270-7. |
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