肺高压 ≠ 肺动脉高压！新生儿急性低氧性呼吸衰竭诊治 | 杜立中教授

2023 年 10 月 26~29 日，中华医学会第二十八次全国儿科学术大会召开，会上来自浙江大学医学院附属儿童医院的杜立中教授针对《新生儿急性低氧性呼吸衰竭诊治问题》进行了精彩分享，现将相关内容整理如下。

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低氧呼吸衰竭定义

多种疾病可导致急性低氧性呼吸衰竭（HRF），如呼吸窘迫综合征（RDS）及不同原因导致的肺动脉高压等，治疗策略的选择与原发病的病理生理有关。

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HRF 诊断标准

新生儿 HRF 通常以氧合指数（OI）、吸入氧浓度（FiO2）来评估，目前多采用 FiO2 ≥ 0.6 的标准。

文献中提到的不同诊断标准如下：

○ OI ≥ 25（NINOS，Pediatrics 1997）

○ OI ≥ 10（Van Meurs，NEJM 2005）

○ 早产儿 FiO2 ≥ 0.6（Welsford，Pediatrics 2019）

○ 有创通气 FiO2 ≥ 0.6 或 OI ≥ 15（Chandrasekharan,Sem Fetal Neonat Med 2021）

○ HRF（FiO2）of ≥ 0.6（The Journal of Pediatrics.July 2023）

○ 超低出生体重儿（ELBW）早期 HRF: 1~3 天，最高 FiO2 ≥ 0.6（Chandrasekharan Pediatrics 2020）

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新生儿持续性肺动脉高压

肺动脉高压是导致 HRF 的重要原因，可分为急性肺动脉高压和慢性肺动脉高压。

急性肺动脉高压多见于足月、近足月儿，个别符合肺动脉高压病理生理的早产儿（如 RDS 伴肺高压）。

慢性肺动脉高压多伴肺部疾病、发病常超过生后数周，其特点是持续性、进行性、慢性肺动脉压增高。

需注意，早产、极低体重儿生后早期（＜72 h）临床也有符合肺动脉高压病理生理的情况。

新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）的主要原因是生后早期肺血管阻力显著增加。在临床上，肺血管异常及分流异常均可表现为低氧血症。

肺高压 ≠ 肺动脉高压

如图 1 中的病例，即为流量驱动的肺高压，左向右分流导致大量血流入右心而后进入肺动脉，这种情况需要采取阻断分流的方法，而不是降压。

图 1 流量驱动的肺高压 VSD 病例

图源：讲者 PPT

肺动脉流量与压力关系：压力 = 流量（Q）×阻力（ 左房压），在临床上应针对不同病因下阻力、流量、压力介导，采取相应治疗方法，如 iNO 扩血管、分流干预等。

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图 2 肺动脉流量与压力关系及临床意义

图源：讲者 PPT

肺动脉高压的评估，往往要用到床旁超声。三尖瓣反流（TR）的压差是无创定量肺动脉压的「金标准」，但并非所有病人都可在超声下诊断出 TR，因此动态评估具有临床意义。

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新生儿急性呼吸窘迫综合征（NARDS）

目前临床上诊断 NARDS 常用的是 Montreux 定义。

☆ 适用人群：生后 4 周内，或 44 孕周内（不管胎龄多少）。

☆ 高危因素：MAS、先天性肺炎、围产期窒息等新生儿期疾病，明确不包括 RDS、新生儿湿肺（TTN）。

☆ 实验室诊断：建议 OI 用氧分压而不用 SpO2。

NARDS 可能与多种疾病的表现重叠：

未成熟儿肺发育受阻：肺泡数下降及肺泡简单化、肺泡血管发育受阻、纤维增生等均会导致低氧血症，但不一定有 ARDS 的特征性炎症和蛋白渗出

其他先天性肺发育疾病，如 ACD、SP-B 缺乏、ABCA3 突变等临床少见疾病，急性期难以与 ARDS 相鉴别。

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HRF 治疗

主要措施包括最佳肺容量、心脏支持、肺血管扩张（iNO——靶向治疗）、体外膜肺 ECMO。

iNO 的禁忌症：先天性心脏病依赖动脉导管水平 L-R 分流、主动脉狭窄、主动脉弓离断、左心发育不良综合征、肺静脉异位引流、严重左心功能不全。

美国心脏协会和美国胸科学会在 2015 年发布的小儿肺动脉高压指南中，对治疗措施的推荐如表 1。

表 1    新生儿肺动脉高压治疗推荐等级

治疗措施	证据等级
iNO 能减少 ECMO 的使用	A ，I
肺募集策略	B ，I
ECMO	A ，I
西地那非	B ，IIa
吸入 PGI2	B ，IIb
米立农	B ，IIb
iNO 使用：早产儿 PH 不伴肺实质疾病，有 PROM，羊水少	B ，IIa

部分早产、极低体重儿生后早期（<72 h）符合 PPHN 病理生理的病人需要通过超声筛查来发现，往往治疗效果很差，治疗反应与肺动脉压力有关，需根据 OI、FiO2 进行疗效与预后评估。

支气管肺发育不良-肺动脉高压（BPD-PH）的治疗：目前尚缺乏 BPD-PH 治疗的高质量证据，临床治疗效果不佳。

BPD-PH 的处理包括三大原则：

1）支持心肺功能，优化呼吸支持和气体交换；

2）血管扩张剂应用，降低右心后负荷；

3）直接优化右心支持。

其中首先要强调的是第一点。很多病人在优化呼吸支持后低氧血症可得到纠正，因此，肺动脉高压的患者不应盲目扩张血管，而是要积极治疗原发疾病。

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小结

新生儿低氧呼吸衰竭是新生儿常见危重病，多种因素交互作用（原发肺实质性疾病、新生儿 ARDS、肺动脉高压等），呼吸支持治疗中，应采用针对原发病或原发病所导致的病理生理策略。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

* 整理自 NCCPS2023 讲者 PPT

策划：张洁