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作者 王建华 老年糖尿病 是指年龄≥60岁（WHO界定＞65岁）的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者，其中，绝大多数属于2型糖尿病。 与普通糖尿病患者相比，老年糖尿病患者具有病情复杂、异质性强的特点，无论在症状表现、临床治疗还是控糖目标上都有一定的特殊性，只有充分了解和掌握这些临床特性，才能真正管理好老年糖尿病。 具体应当注意以下几点。 饮食控制不要矫枉过正 老年人的咀嚼能力和消化功能减退，吃的比较单一，本身饭量就不大，容易出现营养不良，因此，饮食不宜限制过严，否则很容易导致营养不良。 要注意保证足够的热量摄入，食谱尽量多样化；考虑到老年人消化吸收能力差，应尽量选择清淡、易消化，富含优质蛋白的食物（如牛奶、鸡蛋、瘦肉等）。 在血糖控制良好的情况下，可以少量进食含糖量不高的水果（如草莓、樱桃、柚子、苹果、梨等），以利于维生素的补充。 不口渴也要注意补充水分 由于老年人口渴中枢不敏感，体内缺水也感觉不到口渴，很容易发生脱水，甚至引起“糖尿病非酮症高渗性昏迷”，因此，每天要摄入足够的水分，不要因为不渴就不喝水。 运动要量力而行 为安全起见，老年人在运动前应先做一次全面体检（包括血压、血糖、心电图等），如果有严重心肌缺血及不稳定型心绞痛，则暂时不宜运动。 比较适合老年糖尿病患者的运动项目有快步走、慢跑、打太极拳、游泳等等，运动宜在餐后半小时至1小时内开始，每次持续半小时左右。运动一定要循序渐进，强度适中，量力而行，持之以恒。 老年糖尿病患者外出活动时要随身携带含糖食品或饮料，以备发生低血糖时急用。 选择降糖药物要考虑老年人特点 老年人在选择降糖药物时，一定要把安全放在首位，尤其要注意避免发生低血糖。 尽量选择低血糖风险小、不刺激消化道、对心肾具有保护作用的降糖药物。 以DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂为代表的新型降糖药物，不仅降糖效果好，低血糖风险小，而且能够保心护肾，每天只需服用一次，治疗依从性高，不失为老年糖尿病人的优先之选。 ①为规避低血糖风险，老年人尽量不用优降糖（格列本脲）这类强力降糖药物；②伴有心衰、浮肿糖尿病患者，不宜选用噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂。 凡有下列情况之一的老年患者宜采用胰岛素治疗：①联用两种以上口服降糖药血糖仍不理想；②有急性并发症，如高渗昏迷及糖尿病酮症酸中毒；③严重慢性并发症，如增殖期视网膜病变；④围手术期；⑤应激状态，如心肌梗死、脑血管病急性期等；⑥明显消瘦。 注意药物对肝肾的不良反应 老年人随着年龄的增加，肝肾功能逐渐下降，还有些老年人原来就有慢性肾炎或肝脏病史。而降糖药一般是在肝内代谢，经肾脏排出。当肝肾功能不良时应慎重选药。 建议患者在用药之前以及用药过程中要经常检查肝肾功能，一旦发现问题，及时换用胰岛素治疗，以免因用药不当加重肝肾负担，导致肝肾功能恶化。 尽量简化治疗方案 老年人认知功能下降、记忆力减退，忘服药、服错药、吃重药的情况时有发生，尤其是在药物种类过多时。 因此，在给老年患者制定治疗方案时，要注意简单易行，尽量减少用药种类和次数，以提高患者治疗的依从性，避免患者重复用药。 患者亲属也应当负起监护责任。如果老人生活完全自理，可以像在医院一样，找几个药杯，每个药杯上显著标明“早、中、晚”，早晨起床后，戴上眼镜，把一日三餐的药分别摆好，这样就不容易忘记了，即使忘记了，去看看药杯就知道了。 血糖控制目标宜适当放宽 由于老年人感觉比较迟钝或存在神经病变，容易发生“无症状性低血糖”，患者常常在没有任何征兆的情况下直接进入昏迷状态，这种情况如果发生在夜间则非常危险，往往因错过抢救时机而导致严重脑损伤甚至死亡。 此外，老年人多伴有心脑血管动脉粥样硬化，一旦发生低血糖可导致意识不清、跌倒、骨折，诱发心脑血管意外甚至猝死。 为安全起见，老年人的血糖控制标准不宜过严，最新的中国糖尿病防治指南建议，老年人空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2小时血糖＜11.1mmol/L即可。 注意控制餐后高血糖 人体一天当中大多数时间处于餐后状态，餐后血糖水平如何直接关系到总体血糖水平的控制，不仅如此，餐后高血糖还是导致心血管并发症的独立危险因素。因此，老年患者要特别重视对餐后高血糖的控制。 全面控制各种心血管危险因素 治疗糖尿病的根本目的是为了预防和减少慢性并发症，而慢性并发症的发生是高血糖、高血压、高血脂、高血粘、肥胖、吸烟等多重危险因素共同作用的结果。因此，仅仅控制好血糖还不够，还要全面控制各种心血管危险因素。 降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）；降脂药物首选他汀类；另外，如果没有特别禁忌，建议患者长期服用小剂量（75～100mg/d）阿司匹林。 不要忽视老年糖尿病人的心理治疗 进入老年以后，随着社会角色的变化，再加上慢病缠身，老年人，尤其是糖尿病患者很容易出现悲观、焦虑、抑郁等，抑郁症的患病率比普通人高2～3倍，因此，心理干预十分必要。 干预内容包括向患者和家属宣传糖尿病的有关知识，鼓励患者消除悲观情绪，正确对待疾病；建立有规律的生活秩序，坚持体育锻炼，每天看书读报，减少智力的衰退；帮助患者充实生活、学习养花、种草、下棋、绘画等；帮助患者学会自我情绪调节，遇到不良刺激时，要通过自我安慰的方式转移注意力，找到一个新的心理平衡。必要时积极寻求心理医生的帮助。 总之，老年糖尿病无论在症状表现、临床治疗还是控糖目标上都有一定的特殊性，对老年糖尿病患者的治疗一定要注意安全第一，宜适当放宽血糖控制目标，以减少低血糖的发生风险；同时要尽量简化治疗方案，以提高患者治疗的依从性。 |
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