 医保结算清单是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后,向医保部门申请费用结算时提交的数据清单,是DRG或DIP付费数据来源。支付改革后，医疗机构以后想提高病例分组准确率就需要提高医疗保障基金结算清单数据质量。
一、医保结算清单数据指标 医疗保障基金结算清单数据指标共有193项,具体包括: ①基本信息部分31项数据指标，主要用于定点医疗机构和患者的身份识别。 ②门诊慢特病诊疗信息部分6项,主要反映门诊慢特病患者的实际诊疗信息。 ③住院诊疗信息部分58项,主要反映患者入院、诊断、治疗、出院等全诊疗过程的信息，这是最为复杂的一类信息。包括住院医疗类型、入院相关信息(途径、治疗类别、时间、科别)、转科相关信息、出院相关信息、入院病情、手术相关信息、特殊诊疗与护理信息、转归信息、再住院信息，以及诊疗责任人信息等。 ④医疗收费信息部分98项,主要反映定点医疗机构与患者结账时的实际医疗费用。医疗收费信息与“医疗住院收费票据”信息一致。
二、填写要求 1、 医疗保障基金结算清单填写的总要求是:客观、真实、及时、规范,项目填写完整,准确反映患者诊疗、医疗收费等信息。 2、医保结算清单中常用的标量、称量等数据项应当使用国家和医保、卫生行业等相关标准。其中，诊疗信息数据指标填报主要来自于住院病案首页数据，医疗收费信息数据指标填报口径应与财政部、国家卫生健康委员会、国家医疗保障局统一的“医疗住院收费票据”和“医疗门诊收费票据”信息一致。 3、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写相对应项的序号。 4、所有项目均为必填数据指标，有则必填，无则空项。 DRG或DIP疾病分组时数据来源于医疗保障基金结算清单。尽管如此,病案首页数据仍然重要。规范和科学分组是DRG或DIP实施的重要前提,依据“医疗保障基金结算清单”精准的分组结果，依赖于病案首页各个数据项目的准确性、规范性和标准化,特别是与DRG分组相关的各项诊疗项目数据。通过病案首页中的主要诊断、手术和操作,准确反映疾病的严重程度和治疗方式的复杂程度;通过年龄、出生体重(新生儿病例)、其他诊断等变量来反映病例的个体特征差异。因此，医疗机构再提升医保结算清单质量的同时，还须规范病案首页填写，提高病案首页填写准确性和规范性。 医保检查也可通过病案首页数据，进行大数据筛查，发现医保违规，如入出院时间，若同一人在同一医院的间隔太近，可能会被判定分解住院。 来源 | 越强文化 |
|
|
