中山医院 张勇 ![]() 亚实性结节的评估: 肺亚实性结节分为纯磨玻璃和部分实性结节。亚实性的恶性结节通常生长速度要低于实性的恶性结节。一项439例直径<6mm的纯磨玻璃结节的研究中,5年后出现生长的概率为10.5%。进展为腺癌的为0.9%。另一项226例亚实性结节的研究中,纯磨玻璃结节浸润性腺癌的概率为4%。CTR>0.25的结节,浸润性腺癌的概率为70%,而实性成分增加的结节中,浸润性的概率为45.5%。此外,一项汇总分析纳入704个纯磨玻璃结节的随访,肺癌相关的5年OS为100% (这个预后评估方面,更多数据的亚洲文章没有纳入,当然这是美国专家写的文章,不引用也很正常。相关文章可以自行检索或者关注我们“肺结节前沿”公众号)。 亚实性结节随访中,一项研究纳入226例,含有实性成分的恶性结节,3年内全部出现生长,纯磨玻璃的恶性结节生长的概率是86.4%(这里有比较明显的选择偏移,真实的生长概率没有这么高,因为生长的都去手术了)。但是没有一个结节在随访的过程中出现转移。 亚实性结节行PET-CT敏感性较低(60%),CT针吸活检的阳性率也很低(51.2%)。 这些数据说明对于亚实性结节,特别是纯磨玻璃结节,随访间隔应该延长。尤其是对预期寿命不长,有比较严重合并症的患者。 指南推荐亚实性结节随访策略 6mm以下的纯磨玻璃结节无需常规随访。但是临床医生往往会选择性给予复查。 6mm以上的纯磨玻璃结节可以6-12个月复查,如稳定可以每2年随访至5年(注意!这里没有限制结节大小,对于6-30mm的纯磨玻璃结节是一视同仁的,为什么?指南认为磨玻璃结节预后和大小无关。国内的习惯是每年随访)。 对于部分实性结节的随访方式主要关注实性成分的直径。 实性成分小于6mm的可以6个月随访。 实性成分6-8mm的可以3个月随访。 实性成分>8mm的结节处理方式和>8mm的实性结节相同。 部分实性结节的随访中,实性成分的增加意味着需要进一步的检查。而如果仅仅是磨玻璃成分的增加则并不需要进一步检查。PETCT对于实性成分<8mm的结节帮助有限。此外,对于实性成分>8mm而且正在生长的亚实性结节,可以不活检,直接行亚肺叶切除。 ![]() 指南现状: 数个协会对肺结节的处理建立了指南。需要注意的是不同指南的对象不同。有些指南针对于重度吸烟人群等高危人群筛查中发现的肺结节,有些则针对性偶发性结节,不限于吸烟者。不同指南选择的恶性计算概率方式也有不同(个人建议,这些概率计算模型只能用于实性结节,磨玻璃结节或者部分实性结节不要采用)。 真实世界中,临床医生往往会采用比指南更积极的处理方式,例如更短的随访间隔,和更积极的采用非手术活检。在一项187例肺结节的研究中,对指南推荐的符合率为48.7%(国外同样存在这个情况)。 肺结节的系统性关护 临床实践中,医生应该和患者一起,肺结节的处理方式进行协商。 多学科讨论(MDT)的方式,也值得推荐。通过MDT制定基于指南的随访计划,并建议设计自动随访提醒系统。 共同决策(Shared Decision-making) 肺结节患者通常存在明显的心理异常。和患者的充分沟通,有助于降低焦虑并和患者一起来决定肺结节的处理方式。有经验的临床医生更倾向于和患者采取这种交流方式(肺结节的焦虑问题目前研究不多,可以设计一个课题)。 将来的方向 AI必然是的重要将来鉴别肺结节良恶性的方向。此外,生物标志物包括血液、肺泡上皮等组织;mRNA、DNA、蛋白、抗体和代谢产物均可以用于肺结节的鉴别。MDT的方式,也将来更多的推荐用于肺结节的诊治中 |
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