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合病和并病的区别 合病和津液相关，用一个方就可以解决所有问题。 并病和位置相关，可能需要多个方子解决问题。 位置具体指的是什么？ 99.伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，【小柴胡汤】主之。 柴胡证的位置，有胁下按痛，也可以胸闷，位置是在胁下，按《伤寒论》96条的说法叫作胸胁，包括了胁下和胸。99条颈项强属于表证，胁下满属于胸胁，这样就出现了两个位置，表和胸胁。表除了颈项，还有头，四肢，背部，都是属于表。表证是太阳病，胸胁证是少阳病。99条是太阳少阳并病，解的是胸胁。 口渴虽然是阳明病，但它是津液问题，属于合病范畴。若把99条理解为三阳并病，有点勉强，小柴胡汤条文后面也有或渴的说法，所以二阳并病更好。 231、232.阳明病中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与【小柴胡汤】。脉但浮，无余症者，与【麻黄汤】。 这个条文比较难读懂，虽然写着阳明病，但是，从脉上看，脉弦是少阳，脉浮是太阳，脉大是阳明，所以三阳都有。从症状上看，腹满属于里算阳明，胁下是柴胡证算少阳，这里的心痛加上后面的久按，可以认为有“其人手叉自冒心”的桂枝甘草汤证，包括前面的短气也可以是桂枝证。鼻干嗜卧是柴胡证，身体和面目都是黄色加上小便难，表明有黄疸，是表证。时时哕就是经常呃逆，是少阳。潮热是芒硝证算阳明，耳前后肿是柴胡证算少阳。 这里出来一个里的位置，属于阳明，腹部属于里。 219条、221条，都有腹满，为啥是合病呢？刚才没有潮热，石膏也能解腹满。有潮热的腹满，很可能就是承气汤证。潮热，是身上有一阵阵的热，或者汗出，这个是仲景判断阳明病的依据之一。 胸胁、表、里都有，所以是三阳并病，后面的方用了小柴胡汤和麻黄汤，并不是说两个方里挑选一个，而是先用了【小柴胡汤】，然后用【麻黄汤】。小柴胡汤解了小柴胡汤证，胁下痛，鼻干，嗜卧，时时哕，耳前后肿。然后用麻黄汤解表，因为“一身及面目悉黄”，麻黄可以去黄，小柴胡汤也可以去黄，但是如果柴胡证消失了，黄疸还没退，就要用麻黄汤了。无余症者，指的是没有柴胡证了。 104.伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，先宜服【小柴胡汤】以解外，后以【柴胡加芒硝汤】主之。 本条胸胁满是柴胡证，呕是半夏、生姜证，属于少阳。日晡所发潮热是芒硝证，属于阳明。少阳阳明并病，所以先用【小柴胡汤】解外，然后【柴胡加芒硝汤】下之。日晡，是申时，下午三点到五点。所，是大约。日晡所就是大约在下午三到五点。胸胁和里，先解的是胸胁，后解的是里。看来胸胁优先于表，胸胁也优先于里，表和里之间，应该是表优先于里。 44.太阳病，外证未解，不可下，欲解外者，宜【桂枝汤】。 这条有先表后里的意思。 48.二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒，如此可以小发汗。…… 220.二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜【大承气汤】。 看得出这两条的二阳并病，都是太阳阳明并病吗？ 48条的太阳病和阳明病都在。220条的太阳病已经好了，虽然没说阳明病，但是有潮热，手足漐漐汗出，大便难，谵语，都是大承气汤证，所以是阳明病。48条，太阳阳明并病，先治太阳病。220条，注意太阳证罢，没说是自己好的，可以认为是解表的方治好的，然后再用大承气汤。这两条说明了表里顺序是先表后里。 到现在为止，我们推出的并病治疗顺序就是，胸胁，表，里。对应着，少阳，太阳，阳明。还有一个位置——心下： 142.太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语；脉弦，五日谵语不止，当刺期门。 171.太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞。慎勿下之。 这两条都是太阳与少阳并病，142条的头项强痛是太阳病，所以心下痞硬就是少阳病。171条看得更清楚，心下硬是少阳病，颈项强是太阳病。心下和胸胁一样，都属于少阳。 28.服【桂枝汤】，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，【桂枝去桂加茯苓白术汤】主之。 这条有头项强痛和发热的表证，本来应该桂枝汤就可以解表的，但是心下满微痛，所以用桂枝汤表解无效，得用桂枝去桂加茯苓白术汤。有表证同时心下有问题则表解无效，说明心下优先级高于表。【桂枝去桂加茯苓白术汤】，是治疗心下的方，这里的心下满就是白术证，白术证的位置就在心下，记不记得白术心下痞。那么黄连证的位置也在心下，否则叫什么泻心汤？泻心汤，泻的就是心下。 现在已经知道了心下的优先级高于表，而表的优先级又高于里，能不能直接就说心下的优先级高于里呢？严格来说是不行的，万一偏偏是里的优先级高于心下，形成了一个循环，类似剪刀石头布，所以最好也找出心下优先级高于里的证据。比如【黄连汤】是可以有腹痛的，腹痛就是里证，但黄连解的是心下，有里证的同时有心下证，解的是心下，所以心下优先级高于里。 149.伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与【柴胡汤】，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，【大陷胸汤】主之；但满而不痛者，【柴胡】不中与之，宜【半夏泻心汤】。 刚才学过的231、232条中有“与小柴胡汤，脉但浮，无余症者……”，注意其中的“与……但……”。你对比下149条，有什么发现？ 149条是“复与柴胡汤……但满而不痛者……”，也有“与……但……”的结构。这个能说明啥？ 231、232条是先用小柴胡汤，然后用麻黄汤的三阳并病。149条你先跳过大陷胸汤，发现了啥？如果不去看大陷胸汤，这条是先用柴胡汤，然后用半夏泻心汤的胸胁和心下的并病。 居然有少阳和少阳并病，这没啥奇怪的，还有太阳和太阳并病呢。哪里有？三个小发汗的方子呀，【桂枝麻黄各半汤】，【桂枝二麻黄一汤】，【桂枝二越婢一汤】。这三个都是合方，太阳和太阳并病可以用合方，怎么少阳和少阳并病没有用合方？ 虽然都是少阳，这是胸胁和心下两个位置了，就算是一个位置，都在心下，比如【理中汤】和【半夏泻心汤】，也不能合方。有人说【柴胡桂枝汤】是【小柴胡汤】和【桂枝汤】的合方，并且说胸胁和表可以合方，但是【小柴胡汤】和【麻黄汤】又不能合方，所以暂时我也不知道怎么去合方。 我们还是继续说149条。 这条为啥写的是【柴胡汤】，而不是【小柴胡汤】？因为有可能用【大柴胡汤】或者【柴胡桂枝汤】。 “必蒸蒸而振，却发热汗出而解”，“蒸蒸”是兴盛的意思，“振”就是打寒战，蒸蒸而振就是打寒战得厉害。“却”是然后的意思。先打寒战得厉害，然后发热汗出，病就好了。“蒸蒸而振”是一种瞑眩反应。这里大概能看出，【柴胡汤】的作用是让汗解得以开始。 根据149条，先用柴胡汤，后用半夏泻心汤，可以知道，胸胁的优先级高于心下。那么并病治疗优先级就是，胸胁，心下，表，里。并病的治则就是这个了。 149条【大陷胸汤】略过了，见下一讲《结胸》的问题。 ——上海翁骁炜老师康平本《伤寒论》讲解 2023.11.3.醒真阅读王彤彤著《我在东汉末年学中医的日子：另辟蹊径读伤寒》读书笔记 |
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