气管插管术是儿科急救工作中重要的抢救措施之一，是建立人工气道简单有效的方法，是窒息、心肺复苏、呼吸衰竭等必不可少的治疗手段，保持气道通畅是抢救成功的关键 直到20世纪20年代初，在美国和世界上许多地方，白喉一直是儿童死亡的主要原因。被称为“儿童窒息天使”的疾病在18世纪的欧洲和美国大规模爆发，最近的一次是在20世纪90年代的俄罗斯和东欧。在19世纪的美国西部边境地区，疾病很常见，霍乱、天花和伤寒等流行病反复出现。白喉在夺去幼儿生命方面仅次于疟疾。这种病很可怕，会引起颈部和淋巴结的疼痛、肿胀，最终窒息而死。
为了让病人呼吸，气管切开术很常见。这种技术在近四分之一的病例中是致命的，后来逐渐被气管内插管所取代，也就是通过口腔将呼吸管直接插入病人的气管。这种方法非常有效，至今仍在使用，其形式与近100年前大致相同 。 1、头、颈：婴幼儿头大颈短，颈部肌肉发育不全，易发生上呼吸道梗阻，即使施行椎管内麻醉，若体位不当也可引发呼吸道阻塞。2、鼻： 鼻孔较狭窄，是 6 个月内小儿的主要呼吸通道，分泌物、黏膜水肿、血液或者不适宜的面罩导致鼻道阻塞，出现上呼吸道梗阻。3、舌、咽： 口小舌大，咽部相对狭小及垂直，易患增殖体肥大和扁桃体炎。4、喉 ：新生儿、婴儿喉头位置较高，声门位于颈 3～4 平面，气管插管时可压喉头以便暴露喉部。婴儿会厌长而硬，呈'U'型，且向前移位，挡住视线，造成声门显露困难，通常用直喉镜片将会厌挑起易暴露声门。由于小儿喉腔狭小呈漏斗形（最狭窄的部位在环状软骨水平，即声门下区），软骨柔软，声带及黏膜柔嫩，易发生喉水肿。当导管通过声门遇有阻力时，不能过度用力，而应改用细一号导管，以免损伤气管，导致气道狭窄。5、气管： 新生儿总气管长度约 4～5cm，内径 4～5mm，气管长度随身高增加而增长。气管分叉位置较高，新生儿位于 3～4 胸椎(成人在第 5 胸椎下缘)。3 岁以下小儿双侧主支气管与气管的成角基本相等，与成人相比，行气管内插管导管插入过深或异物进入时，进入左或右侧主支气管的几率接近。6、肺： 小儿肺组织发育尚未完善，新生儿肺泡数只相当于成人的 8％，单位体重的肺泡表面积为成人的 1/3，但其代谢率约为成人的两倍，因此新生儿呼吸储备有限。肺间质发育良好，血管组织丰富毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，造成含气量少而含血多，故易于感染，炎症也易蔓延，易引起间质性炎症，肺不张及肺炎。由于弹力组织发育较差，肺膨胀不够充分，易发生肺不张和肺气肿；早产儿由于肺发育不成熟，肺表面活性物质产生或释放不足，可引起广泛的肺泡萎陷和肺顺应性降低。7、胸廓： 小儿胸廓相对狭小呈桶状，骨及肌肉菲薄，肋间肌不发达，肋骨呈水平位，因此吸气时胸廓扩张力小，呼吸主要靠膈肌上下运动，易受腹胀等因素影响。8、纵隔：小儿纵隔在胸腔内占据较大空间，限制了吸气时肺脏的扩张，因此呼吸储备能力较差。纵隔周围组织柔软而疏松，富于弹性，当胸腔内有大量积液，气胸和肺不张时，易引起纵隔内器官(气管，心脏及大血管)的移位 。2、清除呼吸道分泌物，以维持气道通畅及减少气道阻力；1、功能性或解剖型气道梗阻，如喉痉挛；异物致气道梗阻。 2、呼吸道痰堵或误吸，须行气管、支气管冲洗。 3、任何原因导致自主呼吸不能维持正常气体交换，须使用机械通气时。如中枢性通气不足、窒息、心脏停搏和（或）呼吸停止、神经肌肉麻痹、严重胸廓损伤或开胸手术、呼吸衰竭等。 4、患儿转运途中可能发生严重影响呼吸功能的情况。 1、颈椎损伤，颅底骨折。 2、颌面、鼻咽部、上呼吸道畸形或损伤。 3、口咽部灼烧伤，吞食腐蚀性物质。 说明：作为抢救生命的呼吸支持措施，上述禁忌证有时仅为相对禁忌证。 1、直喉镜片适用于新生儿或小婴儿，直喉镜片可直达咽后部过会厌（也可不过会厌），挑起会厌显露声门。 
2、较大儿童可选用弯喉镜片，将镜片顶端小心地推入会厌与舌根交界处，镜柄垂直抬起以显露喉头。切不能以门齿作为支点向前翘起镜片顶端。 3、不同年龄小儿对应的喉镜片尺寸。 
4、气管导管的质量 
1、气管导管的选择： 不同厂家制造的导管管壁厚度是不同的，所以选择时除根据导管内径（ID）选导管还应注意导管外径（OD）。 气管导管的选择 最常用的方法是根据年龄计算， ID（带套囊导管）=年龄/4+4，ID（不带套囊导管）=年龄/4+4.5。 临床实用的测量方法：①气管导管外径相当于小儿小指末节关节的粗细；②气管导管外径相当于小儿外鼻孔的直径。麻醉时应另外准备大一号及小一号的导管各一条。 
2、气管导管的气囊 选择一条无阻力地通过声门和声门下区域最大的不带气囊的气管导管，在气道压达到 20cmH2O 时有漏气最为理想，但在实际工作中做到这样恰到好处并不容易，尽量避免气囊充气过多。我们认为，采用高容低压气囊，并不增加术后气道并发症，术后产生喉部并发症与无气囊气管导管无明显差异。小儿（除了早产儿）都可选用带套囊的气管导管。 3、气管导管的质量 
带气囊导管的优点：
①预防误吸； ②实施低流量控制呼吸； ③提供可靠的二氧化碳、通气量监测； ④减轻漏气所致的环境污染和麻醉药的浪费； ⑤避免为了保证良好通气而选择过粗的导管，减少术后喉部的并发症； ⑥减少重复检查，降低换管几率，气囊带来的损伤可能远小于更换导管而反复插管带来的损伤。带气囊的气管导管更适合于大手术，需人工通气和返流危险大的患儿。 注意事项： ①带气囊气管导管较无气囊气管导管粗（外径约粗 0.5mm）； ②气囊内压不要过大，尤其使用 N2O 时，有条件时监测气囊压力； ③长时间插管者应定时放松气囊并小心充气可防止压迫而致的气管损伤 。 气管导管插入深度 气管导管可经口或经鼻插入：①经口插入的深度约 为年龄（岁）/ 2 + 12cm 或 ID×3cm； ②经鼻插入长度为年龄（岁）/ 2 + 14 cm 或 ID×3+2cm。导管位置确定后，可考虑按需要的长度剪去多余的部分。摆好体位后应再次确认导管深度。长时间使用气管内导管者，应拍 X 片确定导管位置。 （一）插管前准备 插管前需检查喉镜、吸引器、氧气、心电血氧监测等是否能够正常使用，准备固定用胶布、牙垫、金属导丝、复苏球囊、面罩等，根据患儿体重、年龄等选择合适的镜片和气管导管。除窒息、心肺复苏须立即插管外，插管前还应尽力完成下列准备工作，以利安全插管，减少并发症。 （1）下胃管排空胃内容物。 （2）开放静脉，有条件时接好心电监护。 （3）为预防可能因插管而出现的反射性心动过缓，可预先静注阿托品0.01～0. 02mg/kg，并酌情给予镇静剂。 （二）气囊加压给氧气 
（三）经口气管插管操作步骤
取3M Durapore胶带2条从中间裁剪成横“Y”形。插管成功后将气管插管放置于上唇中间，将一条胶带整端贴在右侧面颊，胶带开口处正对口角，上侧胶带向下拉顺时针方向包裹气管导管，下侧胶布向上拉压住上侧胶带后无张力粘贴在患儿鼻唇之间；将另一条胶带对称贴在左侧面颊，固定方法同第一条胶带。1、小儿的氧储备少，耐受缺氧的能力更差，故应迅速完成插管； 2、患儿严重发绀、心动过缓应停止操作，用复苏气囊、面罩“E-C法”加压给氧至症状缓解再行插管。 3、小儿气管插管时，操作手法应轻柔，切忌用暴力置入导管，否则极易造成气管损伤和术后喉水肿； 4、待声门开放时（吸气时）将导管送入，不可用暴力插入。 5、暴露声门时不要用力撬起，也不要以上牙龈或牙齿为支点。 6、插管后一定要听诊双肺呼吸音，观察 CO2 波形确定气管导管在气管内；7、导管固定前，应正确握持气管导管，确保导管位置没有变化； 8、用合适的支撑物以防气管导管扭折。鼻插管时，注意避免导管压迫鼻翼。 9、正确确认导管位置并记录，带套囊的气管导管应将套囊置于声带下。如判断困难必要时可监测呼气末CO2水平。 10、及时更换浸湿的固定胶布。监测并记录生命指征。 11、怀疑颈椎损伤的患儿需用手做颈部固定，并保持正中位。 （12）注意无菌操作。
（1）拔管前患儿须具备的条件： ①麻醉药作用已基本消退，无肌松药，麻醉性镇痛药的残余作用（麻醉下拔管者除外）； ②患儿已开始清醒，自主呼吸已恢复正常，已有自主的肢体活动，婴儿、新生儿应在清醒状态下拔管； ③咳嗽、吞咽反射已恢复正常；④循环功能稳定，无低体温。 （2）操作方法： 1、准备拔管时应先清除气管内、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物，在完全清醒或一定麻醉深度时进行拔管，切忌在浅麻醉易诱发喉痉挛状态下拔管。 2、新生儿和婴儿应在清醒下拔管。 3、对近期有上呼吸道感染的患儿宜采取深麻醉下拔管。 4、拔管前应充分吸氧，并做好再次插管的准备。 5、拔管后可给予面罩供氧，必要时需吸引口咽部的分泌物，但应避免反复吸引刺激。 6、拔管后置患儿于侧卧位，有助于避免或减轻发生呕吐，返流和误吸。 1、顽固性低氧血症：吸氧可能会掩盖低氧血症和高碳血症。全身麻醉后出现呼吸困难的原因很多：肺不张（分泌物，支气管插管，或明显的误吸），气胸，呼吸窘迫综合征和肺水肿（发生在液体超负荷或喉痉挛之后）。如果有条件，应进行胸部X光检查或肺超声检查以明确诊断并开始相应的治疗。 2、上呼吸道阻塞的持续性体征：吸气相喘鸣和胸廓凹陷。如果肾上腺素或皮质类固醇雾化治疗失败，应排除异物的存在，如血块或被遗忘的纱布。悬雍垂肿胀是上呼吸道阻塞的罕见原因，在口腔内操作(腺样体切除、经鼻气管插管或鼻胃管)后出现延迟的上呼吸道阻塞时应谨记这一点。 呼吸暂停：诊断步骤应与难治性低氧血症相同。 3、出汗：尽管麻醉后监护病房(PACU)出汗的可能原因有很多(例如过热)，但应排是否存在高碳酸血症。 4、躁动：唤醒患儿时引起躁动的原因有很多：在认定术后躁动的诊断之前，应排除低氧血症和疼痛。 5、呼吸疲劳的征象：随着呼吸困难和心动过速的增加，呼吸变得更浅。在这种情况下，心率减慢是危险的征象。 6、呼吸迟缓：经过一段时间的呼吸困难后，这是急性呼吸衰竭和心脏骤停即将到来的危险征兆。
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