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慢病管理一直都是我国主要卫生医疗支出的负担，伴随着生活方式的不断改变，慢病的卫生支出只会持续增长，「防患于未然」成为我国慢病防控的主要措施之一。笔者所在的医院也将慢病管理作为一大执行目标。尽管任重道远，但贵在建议和不断改进。 合理且准确的使用药物治疗，预防并发症，也是需要长期学习的过程，包括笔者。以下几个病例，可以一起学习： 病例一： 男性，45岁，体型肥胖，BMI 29.3kg/m2，空腹血糖9.0mmol/L，HbA1c 7.5%，无明显糖尿病症状，此次来就诊。患者想尽快控制稳定血糖。 瑞格列奈是否合适？ 该药的使用目的：用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制血糖的成人 2 型糖尿病患者的血糖控制。本身二甲双胍作为2型糖尿病的一线基础用药，在降低体重的同时，还可以降低血糖。且患者体型肥胖，使用瑞格列奈促进胰岛素分泌，有增加体重的效果。患者本身肥胖，单纯使用瑞格列奈效果易引起胰岛素抵抗，可增加二甲双胍，在增加胰岛素敏感性的同时，还可抵消瑞格列奈增重的效果。 病例二： 80岁老年人血糖高，体型中等，血糖控制在9.0-16.0mmol/L。患者有意调整血糖。 二甲双胍+吡格列酮（TZDs）是否合适？ 这里传递两个信息：高龄+需强效降糖药物。高龄是导致骨质疏松的常见原因，糖尿病因病史长、高渗性利尿、并发症等因素又可促进骨质疏松的出现。而老年人出现骨质疏松也已经是一个常识性的问题。TZDs可导致骨质疏松，或使原有的骨质疏松加重，属常见不良反应，其次是充血性心力衰竭，老年人需警惕心衰风险。对于老年人是可以选择，但需注意上述风险，需定期检查。方案选择上问题不大，但不是最优选择。 药店人可将信息拆分：可选择风险小的降糖药物进行组合，如二甲双胍+阿卡波糖片等；两者结合符合治疗目标，且降糖效果也可叠加，二甲双胍还有保护心脏的意义。 病例三： 75岁男性，存在有冠心病及高血压病史，长期药物治疗。目前长期二甲双胍治疗，自诉空腹血糖控制在：7.0-9.0mmol/L，餐后或随机血糖控制在11.0-13.0mmol/L.。拟控制血糖前来购买药物。 二甲双胍+阿卡波糖是否合适？ 其实笔者看到这个方案，的确是没问题。可以选择这个方案，但笔者不太建议增加阿卡波糖片，其原因在于： 1、二甲双胍联合阿卡波糖片有增加低血糖风险，虽然两种药物都属于一线药物，但仍需高度重视，尤其在老年群体中，需注意减少药物剂量； 2、其次，这是合并有一定基础病的高龄男性，严格控制血糖其实并不能带来良好预后：  患者目前控制的血糖正好处于相对稳定的范围内，并不建议继续强化控制血糖处理。 在能够保证药物效果的同时，尽可能使用药物不良反应小或风险较小的药物来进行血糖控制，个体优化调整降糖方案。 参考文献: [1]中华医学会, 中华医学会临床药学分会, 中华医学会杂志社, 等. 2型糖尿病基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志 [2]中华医学会糖尿病学分会.中国 2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志, 2021,13(4): 315-409 [3]《中国老年2型糖尿病防治临床指南》编写组,中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)[J],中国糖尿病杂志,2022.30(1):2-51 [4]药物说明书 （应在专业人士指导下用药，本文仅供参考） |
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