【原】核心制度要求的“专册”，落实了吗？

前几天和某三甲医院医务科工作人员聊天，他说他们医院已经没有纸质的交接班记录本了，使用的是电子交接班记录。

我再细问，发现他们医院的电子签名并不符合《电子签名法》和《电子病历应用管理规范（试行）》规定的电子签名。

电子病历应用管理规范（试行）

第二十六条 本规范所称的电子签名，是指《电子签名法》第二条规定的数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。

也就是说，这家三甲医院的交接班制度涉嫌违反了《医疗质量安全核心制度要点》规定的“值班和交接班制度”。

五、值班和交接班制度

（二）基本要求 

8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

其中，关于“共同签字确认”这点，《医疗质量安全核心制度要点释义》（第二版）明确：

 交接班记录可以是电子版吗？需要 打印出来吗？交接班记录的保存时限有什么 要求？

答：可以使用电子交接班记录。已实现电子签名的交接班记录，不需要打印；没有电子签名的，需要打印并完成签名。电子交接班记录的书写要求同纸质交接班记录，且修改情况应在系统中留痕，可追溯。交接班记录按照临床使用需求时限保存。

别不信邪，这家精神病医院连门诊的交接班没有签名确认，都被处以了警告并罚款2.6万元的行政处罚。

除了交接班需要专册记录，《医疗质量安全核心制度要点》还规定了以下三种需要“专册”记录的核心制度：

1、疑难病例讨论制度

（二）基本要求

3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。

2、死亡病例讨论制度

（二）基本要求

3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

3、危急值报告制度

（二）基本要求

6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

快回去查查看，你们医院有没有这四本“专册”，没有的话，还是得好好地完善。

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