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静脉通路装置 (VAD) 通常是感染和其他并发症的来源。尽管VAD置入在儿童中的频率很高，尤其是肿瘤患儿，但预防性抗生素在减少感染并发症方面的有效性尚不清楚。2023年10月，发表在《Ann Surg》的一项回顾性队列研究，针对这一问题展开分析。 植入中心VAD对癌症患者的管理至关重要，因为需要长期静脉通路用于重复化疗、输血和胃肠外营养。完全植入式VAD，也称为输液港，埋植于皮下，除进入时外，大多时候与外部环境隔离。另一方面，没有储液器的隧道式管道通过涤纶袖带和皮下隧道与外部环境持续沟通，形成抵御感染的屏障。当异物插入中央脉管系统时，对发生手术部位感染（SSI）和导管相关血流感染（CLABSI）的担忧很高。此外，需要这些设备的典型患者群体是免疫抑制的，因此感染的风险高于普通人群。而一旦发生感染相关并发症，既可能危及患者生命，也需要移除和翻修器械，从而导致关键化疗或营养补充中断。 在许多外科手术中，术前抗生素预防是减少SSI的标准做法，特别是对于美国疾病控制中心（CDC）分类的II-IV级伤口手术。它们通常不适用于清洁I类手术切口（大多数VAD植入的类别），并且目前涉及假体材料植入的手术中使用抗生素预防缺乏共识。CDC、美国临床肿瘤学会（ASCO）和美国介入放射学会（SIR）各自发布了建议，不要对植入式输液港进行抗生素预防，但这些建议是基于几项在样本量较小的成人中进行的随机对照研究。在成人文献中，有许多相互矛盾的研究结果，有些报告了预防性抗生素对VAD植入有获益，有些则报告没有影响。相反，美国儿科学会（AAP）红皮书公布了在I级手术切口中应考虑使用预防性抗生素的具体例子，包括血管内假体植入和免疫功能低下儿童等高危患者群体的手术。然而，这一建议并不是基于强有力的儿科特异性证据，因为没有对儿童中手术抗生素预防进行随机对照研究，甚至没有回顾性数据研究。 发表在《Ann Surg》的该项研究，评估了预防性抗生素对癌症儿童中心VAD置入后早期感染并发症的影响。 这是一项回顾性队列研究，研究对象为儿科健康信息系统数据库（Pediatric Health Information System database）中2017-2021年确定接受中心VAD植入的癌症儿童。主要结局指标是早期感染并发症（SSI、CLABSI和菌血症的复合）的发生率。多变量逻辑回归用于评估与早期感染相关的因素，并比较各亚组预防性抗生素治疗效果的异质性。 纳入9216名患者（6058名埋藏式输液港和3158名隧道式管道）。预防性抗生素与较低的总体早期感染并发症相关（1.3%vs2.4%；OR 0.55[95%CI，0.39-0.79]，P<0.001），对隧道式管道（OR 0.59，95%CI，0.41-0.84）而非埋藏式输液港（OR 3.01，95%CI，0.66-13.78）的效果得到证实。 在多变量分析中，预防性抗生素（OR 0.67，95%CI，0.45-0.97）和实体瘤（OR 0.38，95%CI，0.22-0.64）与早期感染的几率降低有关，而隧道式管道（OR 20.78，95%CI，9.83-43.93）和急性髓细胞白血病（OR 2.37，95%CI，1.58-3.57）早期感染的几率增加。 总体上，预防性抗生素与中心VAD植入后早期感染并发症的减少有关。尽管多个国家的组织推荐不要使用预防性抗生素，但这些结果表明，预防性抗生素对接受隧道式管道植入的恶性肿瘤儿童有获益。 在是否给患有恶性肿瘤的儿童使用预防性抗生素的问题上，一个重要的考虑因素是个体患者特征如何影响整体治疗效果（即预防性抗生素使用与早期感染并发症的相关性）。该研究提供了一个强有力的信号，即预防性抗生素与隧道式管道相关感染并发症的降低有关，但与埋藏式输液港相关感染并发症的降低无关。这与大量证据一致。这些证据表明，与埋藏式输液港相比，隧道式管道的基线感染率更高。数据表明，在癌症儿童中对于埋藏式输液港置入省略预防性抗生素可能是安全的。然而，在一些重大的高危人群中，预防性抗生素仍应被考虑用于埋藏式输液港置入。 由于评估的样本量局限性，如亚组较小，所以无法评估某些群体中抗生素对埋藏式输液港相关感染的影响，例如急性髓细胞白血病患者（只有26.4%的AML患者接受了埋藏式输液港）。此外，本研究未调查的其他风险因素可能也很重要，如既往存在的免疫抑制，应根据患者的具体情况决定埋藏式输液港是否使用预防性抗生素。 研究人员对可能影响治疗效果的其他患者特征进行分析发现，除了埋藏式输液港和淋巴瘤诊断外，所有检查的特征都与预防性抗生素的可能获益有关。重要的是，尽管所有患者年龄组都表明预防性抗生素是有益的，但似乎存在组间差异，这可能是由于年龄组之间样本量的差异、不同年龄患者之间实践模式的差异，或者年龄类别本身固有的差异所致。这些次要分析是探索性的，为任何打算在未来进行预防性抗生素vs不使用抗生素的随机临床研究的人员提供了重要信息，即使不符合典型的“统计学显著性”水平，这些发现也可能具有临床相关性。 （选题审校：吴紫阳 编辑：常路） （本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。） 参考资料： Ann Surg. 2023 Oct 23. Association of Prophylactic Antibiotics With Early Infectious Complications in Children With Cancer Undergoing Central Venous Access Device Placement https://pubmed.ncbi.nlm./37870252/ |
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