 01
如何理解“荣气”、“自汗出” 我们先看一下第53条，54条，这两条条文。 53条：病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。 第54条条文:病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤 。 在这里我要把一些难以理解的字句，跟大家剖析剖析。第53条，病常自汗出者，这个病你可以理解成病人，你可以理解成有一种病，他常表现为自己流汗，或者病人表现出自己流汗。 此为荣气和，这个荣气，是我们今天所说的营气、卫气、营血的营，在汉朝以前，或者是古代的一些典籍当中都说的是荣，因为荣是濡养的意思。 而后来，把它说成营，营就类似于小房子，或者说你把它理解成营养，那么也可以把它理解成血管，总之你要把它理解成一个能够装津液、血液这些东西的一个容器。但是实际上它在中医上是指脉，脉络，甚至包括经脉等等，这个东西其实际上你是看不见摸不着的，你不要认为这个荣或者营就是血管，那绝对不是。我们只是为了加强你的理解，你可以把它理解成血管一类的东西，其实他不是。脉是气血运行的通道，比如说十二经脉，加任督二脉，这叫十四正经，你能看到这些经脉吗？你看不到的。这些经脉在解剖学上是看不到的，但是它又是客观存在的，因为它是气血运行的通道。 中医里的气血是看不见摸不着的。特别是气，根本就看不到，可以把它理解成一种推动血和津液运行的动力和能量。气属阳，血液、津液属阴。阴在哪里?在荣和营。循行在脉里的血、津液，可以濡养人的身体四肢百骸，所以有时候叫营，营养的营；也叫濡，濡养的濡；也叫荣，指濡养，荣和营是一个意思。 血管是不是就是营?有人说是，有人说不是。有的人说，这个血管，还有毛细血管，就是指营， 也是古代所说的荣。既然认为血管就是营，就是荣，那么在《针灸学》里面，在经络学说里面，说经络是气血运行的通道，请问经络你看得见摸得着吗?他就不知道怎么回复了。 为什么?因为经络看不见摸不着，活人才有，死人是没有的。经络是气血运行的通道，只有在针灸刺激穴位发生传导时才能够出现这条路径。所以说它看不见、摸不着，但是客观存在。所以说血管就是经脉，就是经，肯定是不对的。营和荣也是这个意思。难道荣气和营气，它不循行于经脉当中吗?经可以指经络，脉可以指血脉，既然经脉包括了经络和血脉，请问你能完全概括它、概述它吗?显然是不能的。 因此可以推出中医的气血津液基本上可以认定是哲学概念，不能完全把它物质化地去看，要抽象化地去看，包括所认知的血液。我们能见到的从脉管里流出来的红色液体，叫血液。但是通过《黄帝内经》来理解，经脉是气血运行的通道， 按照这个说法，十二正经和任督二脉，及奇经八脉里面都含有气血。既然都含有气血，连经脉我们都不能在解剖上得到，你能够明确地指出或者明确地确定，这个血真的就是我们看到的红色液体吗?我们只能认为在血管中运行的红色液体属于中医广义气血里血的一部分而已。 血管里所运行的血液绝对不是，也不能代表中医哲学概念里面的气血的血，否则无法解释经络是气血运行的通道这一句话。所以气是哲学的抽象的，血、津液全部是哲学的、抽象的。我们能见到的血液、津液，只是其中的一部分而已，千万不要认为血管就是经脉，也不要认为我们肉眼所见到的血液就是中医所认为的卫气营血里面的血。 这就是为什么中医所说的血虚和西医所说的贫血不能打等号的原因，西医所说的贫血，完全是肉眼所能看到的红色的液体，而中医所说的血虚，根本就是一种广义的、哲学的、抽象的、全身性的一个血虚弱的一个状态。中医的血包括血管里红色的液体，也包括气血运行于经络里面的血，看不见摸不着的那一部分血。 通过这样分析，相信大家已经理解了什么叫气血。气是推动血运行的一股能量，血和津液运行都需要气去固摄它、统摄它，让它不至于溢出脉外，脉包括了经脉，包括了经络和血脉。 如果初学者非要简单地去理解的话，也可以把它理解成狭义的血。狭义的血就是指在血管里的血，血管就是荣或者营，营就是住血液的房子。那么气?就守住这个房子，所以气属阳，来守住营，守住血，让这个血能够正常地运行，不溢于脉外。 气可以把它比拟成男人，营就可以把它比拟成女人。卫气营血，卫气是指保护营血的男人，有阳刚之气的，能保护她的，能固摄她的。而营血，就像女人一样，需要受到男人的保护，但是男人如果没有得到女人的滋润、滋养的话，那么他会亢奋，因为他属阳。 如果非要文绉绉地说，就是营行于脉中，为卫之守；卫行于脉外，为营之使。二者一内一外，一阴一阳，相互协调，相互为用。营卫和，阴阳平衡则不病。若营卫失和，就可以发生病变。 要在这里说明的是，营卫需要和合。和就是男人和女人关系要和谐。只有男人和女人关系和谐了，这个家庭才不会出现变故。 第53条说，病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。这里说的什么?荣气和是什么?是女人和男人之间，女人倒是很温柔，也是很和谐的，没什么问题。但是外不谐，外指卫气，就是指刚才所说的男人，男人不跟她搞好关系。强扭的瓜不甜。女人这么爱男人，这个男人，可能都不怎么爱她，所以外不谓，是卫气不共荣气谐和故尔，就是这个男人不跟这个女人和谐了。 而这个女人，在脉中，待在家里。卫行脉外，不怎么管这个女人，就在外面干什么?他在外面就不怎么固摄这个女人，不怎么管这个女人，就是荣卫不和。荣卫不和，是指卫气和营血，它们之间不调和，并没有哪一个强或者哪一个变弱，都是正常的，只是不调和而已。 正常的卫气，正常的营血，只是营血没有受到卫气的重视。这个女人不受男人重视的时候，女人就跑出了脉外，形成了自汗出。因为男人对她不好，她自己跑了，这叫自汗出。营分里面的阴液溢出脉外，从皮肤跑出来，它自己跑出来的，所以叫自汗出。 自汗出是因为卫气和荣气不和谐，主要矛盾在于卫气，卫气和荣气的不和谐，导致了荣气，就是脉管里的或者是营里面的津液自己跑出去了。因为她得不到男人的重视，就生气了，就跑出去了，就自汗出，变成了汗。既不是来补卫气，也不是来补营气，而是需要调和营卫，请注意调和营卫!就是调节他们夫妻之间的关系就行了，不需要补阴，也不是补卫气。既不是卫气虚，所以不需要补卫气；也不是营血弱，不需要补营血，只是他们不调和，所以叫营卫不和。只要把它们调和谐就OK啦，所以用桂枝汤来调和营卫。 和后世医家所创的玉屏风散来治疗流汗完全不同，玉屏风散中黄芪、白术和防风的比例是：2:2:1，它治疗肺卫不固，是卫气弱而不能固摄营阴，营阴外泄而形成汗。相当于男人变弱了，女人就跑了，要补气，用玉屏风散。桂枝汤治疗汗证和桂枝加附子汤治疗漏汗也不一样。桂枝加附子治疗漏汗，是阳虚了，要补阳，所以用附子来补阳，一定要搞清楚。 第53条和第54条自汗出，都是营卫不和，没有哪一个虚，没有哪一弱，只是它们关系不谐调，和后世的玉屏风散是卫气弱了，而不能固摄就没有出汗，有时候就不可以，不可以就发热自汗。为什么会发热自?可以理解为男人有可能脾气暴躁，就是间歇性发病，欺负女人。发病的时候，有时候发热。比如说夫妻关系本来挺好的，而男人脾气不好，发脾气就发飙， 发飙了之后，女人受不了，就跑出来了，就自汗。发牌气的过程，我们可以理解成发热。 所以第53条其实是在干什么?夫妻在打冷战，男人开始不理女人， 女人就跑出脉外，叫自汗出。反正也不欺负你，也不发脾气，也不管你。于是，就自汗出，就一直在自汗。 而第54条应该是那种男人脾气不好，有一点神经质的，平时还好，还好的时候就不自汗。一 旦发了神经，就开始发热，那么女人就溢出脉外，溢出脉外就自汗出。 我这只是打个比方，比方是第53条的营卫不和是常态的营卫不和，第54条的营卫不和是指偶尔营卫不和。第53条的营卫不和是一种比较平静的营卫不和，而第54条的营卫不和是指有发热表现出来的营卫不和，因为是偶尔发热自汗。这个时候是指卫气。为什么说是卫气不和，不是营气?因为营气不可能，只有卫气属阳嘛，只有卫气在表面奔腾的时候，才会出现发热，逼迫津液外泄，津液不得已而外出，形成自汗，所以它叫发热自汗。这里也是营卫不和，只不过它是以卫气发飙为主的营卫不和。 卫气正在发飙，营卫正在不和而发热自汗的时候，不宜用桂枝汤，而是在卫气没有发飙的时候，没有发脾气的时候，就应该来调和夫妻关系了。桂枝汤其实是在发飙以前，发热自汗以前就给他服用的，调和营卫。所以桂枝汤，有点相当于夫妻关系调和专家，专业调和夫妻关系不和，和营卫不和。而营卫不和在第53条、第54条里面是指自汗出，就是汗证。营卫不和在临床表现上多种多样，有的还会形成皮肤病，比如说有一些荨麻疹，是营卫不和的荨麻疹，营卫不和的白癜风，营卫不和的叫不出名字的一些怪异的皮肤病，它表现在皮肤表面的，都有可能，用桂枝汤来加减治疗。因为桂枝汤就是来治疗营卫不和的，而营卫不和，就是夫妻关系不调和所产生的疾病，临床表现多种多样，层出不穷，张仲景在这里给出了自汗出这条而已。 第54条再解释一下，就是病人脏腑没有其他疾病，时而发热自汗出，而不能痊愈的，这是卫气不和，可以在病人发热出汗之前，用桂枝汤来发汗，使营卫重新调和，则疾病可愈。 今天我们讲第53条、第54条两条条文，这两条条文连在一起，讲的是自汗。 那么今天我们除了把这两条条文讲完以外，还要把关于自汗的一些相关知识点，都跟大家梳理一下，以及我们再通过一些自汗的奇效病案，让大家更加深刻的理解如何来治疗自汗。 02
“自汗出”还见于那些条文？ 营出自汗出，就是自己出汗。自汗出的条文在张仲景《伤寒论)里面共出现过九条，第6条、第29条、第53条、54条、第120条、第183条、第203条、第219条以及第233条，总共9条条文。 自汗出可以理解为内部不和，津液不得已而外出，自己出来而形成。如果非要打个比方的话，就是国家内乱，这个国家的人民不得已而形成难民，流亡到了海外，这个就有点类似于自汗出。 这9条的自汗出是怎么来的? 第6条，风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出。这个自汗出是温病误用了辛温发汗法，以至于邪热充斥于表里，托津外泄而形成。 第29条，伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。这一条是阴阳两虚，表虚不能摄津而自汗。 53条和第54条就是今天所讲的营卫不和的自汗。 第120条，太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。这个是表病误用了吐法，脾胃被伤，腠理不密而自汗出。 第183条，问日，病有得之一日，不发热而恶寒者，何也?答曰:虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。 第203条，阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。 219条，三阳合病，收湖，身重，难于转测，不仁，而期。德请遗尿，发汗则调语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。 第233条:阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津波内调，组硬不可攻下之，当须自欲大便，宣蜜煎导而通之。若土瓜根及大精胆汁，皆可为导。 第183条、203条、219条、233条这几条都是针对阳明热盛，迫津外泄而致汗出的情况。 所以自汗出有内热迫津外泄，有卫表不固，有营卫不和等，总共出现了9条条文来说自汗出的情况。 另外，关于出汗，《金匮要略》 里面有两个方子是可以治疗汗证的，一个是桂枝加黄芪汤，一个是黄芪桂枝芍药苦酒汤，这两个方子都是治疗黄汗的。 桂枝加黄芪汤治疗黄汗，两胫自冷，腰以上汗出，下无汗，身疼重，烦躁，小便不利。 黄芪桂枝芍药苦酒汤治疗黄汗，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉。 黄芪桂枝芍药苦酒汤的苦酒是指醋，这个说明一下。 关于黄汗，我在《金匮要略》里面已经讲过，之前我已经把《金匮要略》全部讲完了，大家有兴趣的话，可以在喜马拉雅上搜索《张胜兵解读<金匮要略>》》，去听完整的《金匮要略》。 后世医家对汗证有所发挥，比如说肺卫不固的汗证可以用玉屏风散。心血不足可以用归脾汤，因为汗为心液嘛。对于阴虚火旺可以用当归六黄汤，邪热郁蒸可以用龙胆泻肝汤，卫外不固、心阳不潜可以用牡蛎散。另外还有一些能够止汗的中药，比如浮小麦、糯稻根、五味子、煅牡蛎、山茱萸，当然酸枣仁也能止汗。 这些止汗的药物都是治标的，要想治本，必须搞清楚流汗的机理是什么。比如说肺卫不固的机理要补气，用玉屏风散补气。玉屏风散没有一个药是专门来止汗的，但是它却能够治疗肺卫不固的汗证。比如心血不足用归脾汤，治疗心脾两虚的血虚，把心血补了之后，汗就可以止住，没有专门再加一些止汗的专药。所以一定要求辨证，辨证论治是整个中医的核心关键所在。 有的人一碰到流汗就大量地使用金樱子、浮小麦、糯稻根、煅牡蛎、五味子这些止汗的药，结果往往达不到效果。因为不会辨证，只会用药物来堆积，用具有同一类作用的药物来堆积，有几个有效的就沾沾自喜，如果没有效果的，就当场投降。为什么?因为他不会辨证。 03 病案1 我曾经治疗过一个病人，只要走两步就流汗，喝一口水流汗，吃一口饭流汗，汗流决背，得换衣服，根本就不敢动，可以说叫动则汗出了。当时他找医生给他开了个方子，我一看，我的天，糯稻根、 浮小麦、五味子、酸枣仁，甚至还加了五倍子、金樱子、芡实，所有固精缩尿止带全上。这个方子我一看就知道了，这个人根本不会辨证。 结果可想而知， 这么多止汗的药，累积起来，怎么可能会对一个动则汗出的病情有效? 结果通过检查，我发现他并没有明显的内部疾患，或者说并没有明显的可以引起出汗的内部疾患，而且出汗出得这么夸张。问他怕不怕冷，怕不怕风?他又不怕。问他的精气神怎么样?他也觉得还好。这种情况就是今天所讲的条文，叫营卫不和，而且这个营卫不和，它是发热汗出的情况。 于是我就用了桂枝汤。只用了三剂桂枝汤，神效，方子又小又经典，大家可以去印证一下。只要见到没有其他疾病，但是喝口水、吃口饭就感觉到身上发热，然后开始流汗，用桂枝汤绝对奇效。 当然，不能把一些体内有热而出现热则汗出的汗证，用桂枝汤，那是绝对不行的！一定要排除体内有热。你看我刚才已经排除了他体内有热，也排除了他气虚，精神状态挺好，不存在气不摄津而引起汗证，其他的情况都排除了，最后只留下营卫不和。只有营卫不和才会出现这么夸张的开证，用桂枝汤奇效，因为其他的证型都被排除了。如果是心血不足，那一定有失眠或者多梦，或者血虚的一些症状，结果他没有。如果是由于阳明有热而导致迫津外泄的话，起码脉象是洪的，起码消谷善饥，起码有一些阳明经热或者阳明里实热证吧，或者便秘，都没有，所以也排除。 通通排除之后，只剩下营卫不和了，虽然说他的症状和今天所讲的第54条稍有差异，因为他这个流汗的发热，需要一点诱发因素， 比如喝水、吃饭、跑步等，能诱发他发热汗出，第54条并没有讲有什么诱发因素，只说时发热自汗出。我告诉大家，在临床当中，我见到的是可有诱发因素的，有可能有些人不需要诱发因素，就无缘无故发热汗出，但是我这个病案有一些诱发因素，在他没有流汗之时就吃桂枝汤，然后再去跑一下步，再去吃一下饭，你看还会不会流汗。如果没有，就证明营卫已经被调和了，这个汗证就被搞定。 实不相瞒，这个病人的亲戚是某三级甲等医院，当地最高医院的西医专家，对这个病却束手无策。患者经他人介绍来看中医，找到我这里，我给他看的。这种流汗西医完全没办法治疗，做了好多这样那样的检查都没有用，而我，只开了桂枝汤就搞定了。 大家一定要活学活用，等你活学活用了，说不定一个小小的桂枝汤就可以让你在业内或者业界扬名立万。当然，我们学医不是为了扬名立万，而是为了救死扶伤。 04 病案2 我再讲一个病案。有一一个淋巴癌的患者，每到下午就开始发热，有汗。关于一到下午就发热的这种情况，我常常用三仁汤，收到奇效。三人爬竹竿，扑通滑下来，这是《温病条辨》里的方子，治疗湿郁化热引起的发热汗出。但是这个病人我发现好像有点问题了，不是三仁汤证，因为三仁汤证，一定要有湿气。虽然说他发热汗出在下午，但是并没有明显的湿气的表现，没有出现舌苔腻，于是我就想，他定时发热，虽然和张仲景条文里而时发热自汗出稍有差异，但是已经排除属于三仁汤证，会不会属于营卫不和?于是我采用了桂枝汤，结果一剂知，二剂已，三剂就摆平。桂枝汤治疗淋巴癌，午后发热汗出的，印象比较深刻。 另外，我还接诊过白血病患者。接诊的几乎都有发热汗出的情况，白血病发热汗出，有三仁汤证，湿郁化热的三仁汤证；有夜热早凉的青蒿鳖甲汤证；有寒热往来，口苦咽干的小柴胡汤证；也有寒热往来，口苦咽干，大便秘结的大柴胡汤证，但更多的是营卫不和的桂枝汤证。 这种营卫不和的桂枝汤证，我总结时发现一个规律，大部分是输完血之后产生的。有的白血病长期需要输血，输完血之后就开始发热流汗。这种情况，西医可能会认为是一种拮抗反应， 不属于自己的血液进入自己的体内，就开始抗拒它，于是就发热流汗，但是我发现这种情况，有一些病人的体质，完全适和于营卫不和的桂枝汤证。 我曾经试过，是不是血虚发热，用当归补血汤，或者是气虚发热，用补中益气汤，结果发现都不是。有一个病人就是这样的，我印象比较深刻。后来我想，干脆用群方之祖桂枝汤来试试，结果发现桂枝汤奇效。张仲景说脏无他病的这种发热自汗，我个人认为可以扩大它的治疗范围。你看这个病人，有白血病，就有他病嘛，但是用桂枝汤也解决了，而且也是调和营卫。他并没有感冒，只要是没有太阳中风表虚证的发热汗出都叫营卫不和。前提是如果用桂枝汤有效，要么就太阳中风表虚证，要么就是营卫不和，因为如果不是营卫不和，用桂枝汤怎么可能有效? 破万卷书，行万里路。 正所谓: 勤学北宋●汪洙 学向勤中得，萤窗万卷书。 三冬今足用，谁笑腹空虚。 在此，我希望大家和我起共同学习， 共同进步，用我们刻苦学习，用我们的实力，用我们的精神来引导批一批后学者， 继往开来，为中医的发展，继承和发展做出自己的贡献。 我们真诚邀请大家积极参与，多评论、多转发。让我们一起共建一个充满互动和分享的中医学习平台，为更多人带来健康和福祉。  张胜兵 武汉名中医 |
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