一看就会！超详细版血气分析攻略

作者：齐香

单位：长治医学院麻醉专业（疼痛诊疗方向在读研究生）

血气分析是临床上必不可少的检测项目，它能客观地反映人体的呼吸功能和代谢功能，是诊断呼吸衰竭和酸碱平衡紊乱最可靠的指标和依据，对指导氧气治疗和机械通气等具有重要意义。那么，血气分析如何正确解读？临床如何应用？本文分享超详细版血气分析攻略，希望对大家有所帮助。

血气分析常见指标

酸碱平衡的指标：酸碱度（pH）、二氧化碳分压（PaCO）、碳酸氢根（HCO）、碱剩余（BE）。

氧合指标：氧分压（PaO）、氧饱和度（SaO）。

电解质：K、Na、Cl、Mg、Ca、；

其他：乳酸（Lac）、血糖（Glu）、血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）

pH：为动脉血中[H]浓度的负对数，正常值为7.35~7.45，平均7.4。pH>7.45为碱血症；pH<7.35为酸血症；pH正常不能排除无酸碱失衡，静脉血pH较动脉血低0.03~0.05。

pH方程式（图1）

图1 pH方程式

PaCO：动脉血中物理溶解CO分子所产生的压力，正常值为35~45 mmHg，平均40 mmHg。极值：＜10 mmHg或＞130 mmHg。PaO<60 mmHg、PaCO正常，Ⅰ型呼吸衰竭；PaO<60 mmHg、PaCO>50 mmHg，Ⅱ型呼吸衰竭。

HCO：包括实际碳酸氢（AB）和标准碳酸氢（SB），AB是在实际条件下测得血浆的HCO含量，正常值为22~27 mmol/L，平均24 mmol/L；SB是在动脉血38 ℃、PaCO 40 mmHg、SaO 100%条件下，所测血浆的HCO含量。异常：若SB>27 mmol/L为代碱，SB<22 mmol/L为代酸。

BE：在血液偏酸或偏碱时，在标准状态下（37 ℃，一个大气压，PCO分压40 mmHg，Hb完全氧合）用碱或酸将一升血液pH调至7.4所需加入之酸碱量。BE只反映代谢变化，不受呼吸因素影响，其正常值：新生儿为-10~-2 mmol/L、婴儿为-7~-1 mmol/L、儿童为-4~+2 mmol/L、成人为-3~+3 mmol/L（“-”为碱不足，“+”为碱过剩）。

PaO：动脉血液中物理溶解氧分子所产生的压力，正常范围为80~100 mmHg。极值：低于30 mmHg。新生儿参考值为40~70 mmHg；老年人参考值为60岁＞80 mmHg、70岁＞70 mmHg、80岁＞60 mmHg、90岁＞50 mmHg。

Hb：女性正常范围为110~150 g/L、男性正常范围为120~160 g/L。

Hct：女性正常范围为35%~45%、男性正常范围为40%~50%。

电解质及其他指标（表1）

表1 电解质及其他指标

据统计，血乳酸在1.4~4.4 mmol/L时病死率为20%，血乳酸在4.5~8.9 mmol/L时病死率增至74%，血乳酸达到9~13 mmol/L时病死率达90%，血乳酸>13 mmol/L时病死率高达98%，当血乳酸水平超过25 mmol/L时，罕见存活。乳酸性酸中毒总病死率约为50%。

不常见指标（表2）

表2 不常见指标

阴离子间隙：AG=Na-（Cl+HCO），正常值：AG 12±4 mmol/L；渗透压：280~310 mOsm/L。

酸碱平衡的调节

1.体液的缓冲

（1）碳酸氢盐缓冲系统（最为重要的一对）；

（2）磷酸盐缓冲系统；

（3）血浆蛋白缓冲系统；

（4）血红蛋白和氧合血红蛋白缓冲系统。

血液缓冲系统由是弱酸（缓冲酸）及其强酸盐（缓冲碱）组成，对于维持血液pH的相对稳定有着重要作用，是机体调节酸碱平衡的第一道防线，其作用特点是迅速但不持久（瞬间完成）。

碳酸氢盐缓冲系统是该系统最为重要的缓冲对，可以调节体液的酸碱平衡。当体内中出现过多的氢离子时，碳酸氢盐缓冲系统会将其中和成为二氧化碳和水，从而降低pH值；当体内中出现过少的氢离子时，碳酸氢盐缓冲系统会将其转化为更多的氢离子，从而提高pH值。

2.肺脏在酸碱平衡调节中的作用

肺脏主要是通过改变二氧化碳的排出量，调节血浆碳酸浓度，以维持血浆PH值相对的恒定，其作用特点是迅速而强大（10~30 min），但不能调节固定酸。

3.肾脏在酸碱平衡调节中的作用

肾脏主要通过肾小管上皮细胞的排酸保碱功能对机体的酸碱平衡进行调节，其作用特点是反应慢但作用强而持久（数小时至数日），主要调节固定酸。

血气分析的判读

三步法

第一步：是否存在酸中毒或碱中毒，看pH值。

第二步：是呼吸性还是代谢性，看pH值和PaCO改变的方向：同向改变为代谢性，异向改变为呼吸性（“异呼同代”）。

第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，判断是单纯呼吸因素，还是存在代谢成分；如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO改变的比例。单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO每改变10 mmHg，则pH值反方向改变0.08（±0.02）。实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒。（表3）

表3 pH值

举例

pH值为7.56，PCO为20 mmHg，PO为90 mmHg，如何判断患者的酸碱失衡？

1.患者的pH值大于7.45，提示为碱中毒。

2.患者的PCO和pH值异向改变，表明以呼吸性碱中毒为主。

3.正常PCO为40 mmHg，患者的PCO降低了20 mmHg，pH值应升高2×0.08（±0.02）即7.40+2×0.08（±0.02）为7.56±0.02，与实际pH值相符，因此该患者为单纯性呼吸性碱中毒。

六步法

第一步：评估血气数值的内在一致性，根据Henderson-asselbalch公式pH=PK+log（HCO/HCO）；简化用Henderson公式判断：[H]=24×PCO/HCO（目前血气分析仪具有分析校准功能，一般第一步可以省略）。（表4）

表4 [H]和pH换算法

第二步：根据pH值判定是否存在碱血症或酸血症，pH<7.35说明存在酸中毒，pH>7.45说明存在碱中毒。

第三步：结合病史、pH、PCO变化方向判定是否存在呼吸或代谢紊乱（“异呼同代”）。

第四步：根据极限代偿公式判定原发异常后的代偿情况。（表5）

表5 酸碱失衡极限代偿公式

第五步：计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸。如果阴离子间隙>16 mmol/L，说明存在高AG代谢性酸中毒。如果AG≤16 mmol/L，说明不存在高AG代酸，无需进行第六步判断。

第六步：如果AG升高，计算潜在HCO，判断有无其他代酸或代碱。潜在[HCO]=∆AG+实测HCO=AG-12+实测HCO=Na-（Cl+实测HCO）-12+实测HCO，即：潜在[HCO]=Na-Cl-12。如果潜在[HCO]大于26，则说明存在合并代谢性碱中毒。

举例

患者为慢阻肺患者，pH=7.33，PaCO=70 mmHg，HCO=36 mmol/L，Na=140 mmol/L，Cl=80 mmol/L，如何判断？

1.第一步省略。

2.此患者的pH 7.33＜7.35，提示为酸中毒。

3.患者pH下降，PCO上升，提示存在呼吸性酸中毒。

4.根据pH和PCO改变的方向，结合病史，代入慢性呼吸性酸中毒的极限代偿公式中[HCO]=24+3.5×[（70-40）/10]±5.58=28.92~40.08，由此可见，患者的HCO为36 mmol/L，在此代偿范围内。

5.AG=[Na]-([Cl]+[HCO])=140-（80+36）=24。因AG=24＞16，故存在高AG代谢性酸中毒。

6.如果有AG升高，计算潜在HCO，潜在[HCO]=Na-Cl-12=140-80-12=48，潜在[HCO]=48，即大于22~27，故还存在代谢性碱中毒。

结论：呼吸性酸中毒+高AG代谢性酸中毒+代谢性碱中毒。

血气分析的临床应用

血气分析的临床应用

1.低氧血症和呼吸衰竭的诊断。

2.呼吸困难的鉴别诊断。

3.昏迷的鉴别诊断。

4.手术适应证的选择。

5.呼吸机的应用、调节、撤机。

6.呼吸治疗的观察。

7.酸碱、电解质失衡的诊治。

酸碱度的调节

补碱指征：（1）糖尿病酮症酸中毒时，pH<7.0；（2）其他原因引起的酸中毒，pH<7.2。

补碱公式：

（1）预计的HCO=0.38×动脉血PCO

需补充的碳酸氢钠（mmol）=（预计的HCO－实测HCO）×0.4×体重

（2）所需补碱量（ml）=BE×体重×0.3×0.7

5%NaHCO≈0.5 BE×体重

为避免纠酸过度，首剂半量补碱，30 min后复查血气

（3）CO分压：需补5%NaHCO（ml）=（40-PCO）×0.5×体重

（1 mmol=1.7 ml，1 mmol/L=18 mg/dl）

电解质的调节

1.低钠血症

（1）钠缺乏量（mmol）=体重（kg）×0.6（女性0.5）×（142-血Na）；

10%NaCl（ml）=钠缺乏量（mmol）×体重（kg）×0.6/0.5×0.6。

（2）浓度：一般NaCl浓度不超过3%（513 mmol/L）。

（3）速度：血钠升高速度≤0.5 mmol/h，补钠速度（h）=（142-血Na）×1/2或1/3×2，纠正过快会出现脱髓鞘损伤如脑桥髓鞘溶解。

（4）24 h内先补充1/2或1/3，然后复查生化，再行调整。

[液体500 ml、生理盐水中含NaCl 77 mmol、10 ml浓钠（10%NaCl）中含NaCl 17 mmol，1 mmol=1.7 ml]。

2.低钾血症

（1）控制补钾浓度：通常补钾浓度为0.02~0.04 mol/L为宜，将其换算为KCl，则KCl的给药浓度为1.5~3.0 g/L。在1 L（1000 ml）液体中加入1.5~3.0 g的KCl，即临床通用原则—“不超过3%的KCI给药浓度”。

（2）补钾速度要适宜：补钾速度推荐0.02~0.04 mol/h，若换算为KCl，则KCl的给药速度为1.5~3.0 g/h较适宜。

（3）见尿补钾：人体内90%的钾经肾脏排出，当患者的尿量在700 ml/d时进行补钾较为安全。若尿量偏少，则应慎重补给以免出现高钾血症。

补钾方式（表6）

表6 补钾方式

低血钾症处理流程（图5）

图5 低血钾症处理流程

对于难治性低钾血症，补钾同时需注意补镁，补钾后可加重原有的低钙血症而出现手足搐搦，应及时补给钙剂。

3.高钾血症

（1）10%葡萄糖酸钙10～20 ml，30～60 s静推。

（2）高糖胰岛素静滴（50%GS100 ml+10uRI 10 min）。

（3）碳酸氢钠（125～250 ml，10 min）。

（4）呋塞米（40 mg，静脉注射）。

（5）透析。

4.低钙血症

（1）静脉注射10%葡萄糖酸钙10～30 ml，大于10 min，必要时重复（急性症状性低钙血症的首选）。

（2）注意防治低钙引起的惊厥和喉痉挛。

（3）同时注意补镁。

钙剂不能漏到血管外，否则会引起局部组织坏死；不能与碳酸氢钠同时使用，易形成沉淀；不能与洋地黄同时使用，必须使用时两药需间隔至少4 h以上；不能与输血浆及输全血同时进行，因血浆蛋白越高，则血中可弥散钙越少，钙离子亦相应减少而加重惊厥；输血后常规补钙（10%葡萄糖酸钙1 ml/100 ml血）。

5.低镁血症

（1）紧急情况：指缺镁致手足抽搐及精神神经症状者。应在30 min内静滴硫酸镁2 g，其后在12 h内再静滴5 g。

（2）危重情况：指缺镁致心律失常，有痉挛发怍及谵妄、昏迷等严重表现者。应在5 min内静脉推注硫酸镁2 g，其后6 h内再静滴5 g。

（3）除危急情况外，一般静脉补镁速度不应超过150 mg/min。若快速静推硫酸镁可引起呼吸暂停、严重低血压和心跳骤停等严重不良反应，治疗过程中应注意监测，发生上述情况应静注钙剂拮抗。

血糖的调节（表7）

一般将短效/速效胰岛素与生理盐水配成1 U/ml的溶液，1型糖尿病胰岛素起始泵速为0.5～1.0 U/h，2型糖尿病的泵速一般需增至2～3 U/h或更高，也可参照血糖水平。胰岛素起始泵速（U/h）＝血糖（mg/dl）/100。

表7 血糖调节

呼吸机的调节

1.低氧血症的呼吸参数调整（提高PaO）

(1）提高FiO：FiO≤40%，首选。

(2）增大Vt：无明显肺过度充气。

(3）应用PEEP：换气功能障碍，FiO>60%，首选。

(4）延长Ti或屏气时间：作用弱。

2.二氧化碳潴留的呼吸参数调（降低PaCO）

（1）增大Vt：阻塞性气道疾病。

（2）加快RR：限制性肺疾病。

（3）延长Te。

（4）降低PEEP：阻塞性气道疾病。