第二节 水、电解质平衡失调病人的护理

知识点

一、水和钠代谢紊乱病人的护理

（一）等渗性缺水

1．病因：（一般了解）

（1）消化液急性丧失；

（2）体液丧失于第三腔隙或大量体液丧失于体外。

2．特点：（重点掌握）

（1）水与钠等比例丧失；

（2）血清钠和细胞外液渗透压正常。

3．病理生理变化：（一般了解）

肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，促进远曲小管对水、钠重吸收，使细胞外液恢复。

4．临床表现：（重点掌握）

口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低、少尿，但不口渴。严重时可出现休克。

5处理原则：（重点掌握）

减少水和钠的继续丧失，积极补液。

6．护理评估（一般了解）

7．常见的护理诊断（一般了解）

（1）体液不足

（2）营养失调：低于机体需要量

8．护理措施（重点掌握）

（1）维持正常体液量

定量

生理需要量：与体重、年龄等因素相关。

已丢失量：按脱水程度补充。

继续丢失量：根据病人的具体情况而定。

定性：取决于水、电解质及酸碱失衡的类型。

定时：取决于体液丢失的量、速度及主要脏器的功能状态。

（2）改善营养状况

（二）高渗性缺水

1．病因：（一般了解）

（1）摄入水分不足；

（2）水分丧失过多。

2．特点：（重点掌握）

水钠同时丧失，失水多于失钠，细胞外液高渗状态。

3．病理生理变化：（一般了解）

（1） 细胞内液外移；

（2）刺激口渴中枢；

（3）ADH分泌增多→排尿减少；

（4）细胞外液进一步减少→血容量减少→肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋、ADH分泌增加→ 水、钠重吸收增加、少尿。

4．临床表现：（重点掌握）

轻度——缺水量占体重的2%-4%，主要症状口渴；

中度——缺水量占体重的4%-6%，极度口渴，乏力，尿量减少，尿比重增高；

重度——缺水量大于体重的6%，意识改变，躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等。

5．处理原则：（重点掌握）

尽早去除病因，鼓励病人饮水及静脉补充非电解质溶液，注意血清钠的变化。

需水量（mmol）=[正常血钠值（mmol/L）—测得血钠值（mmol/L）]×体重（kg）×4+2000ml生理需要量

6．护理措施（一般了解）

（1）维持适当体液容积

（2）维持皮肤粘膜完整性

（3）防止意外伤害

（三）低渗性缺水

1．病因：（一般了解）

（1）消化液持续性丧失；

（2）大面积创面的慢性渗液；

（3）排钠过多；

（4）钠补充不足。

2．特点：（重点掌握）

水钠同时丧失，失钠多于失水，细胞外液低渗状态。

3．病理生理变化：（一般了解）

细胞外液低渗→ADH分泌减少→排尿增加→细胞外液进一步减少→血容量减少→肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋、ADH分泌增加→ 水、钠重吸收增加、少尿。严重时发生休克。

4．临床表现：（重点掌握）

轻度——血清钠130mmol/L左右，疲乏、头晕、软弱无力，口渴不明显，尿钠减少；

中度——血清钠120mmol/L左右，伴恶心、呕吐，视物不清，血压不稳或下降，脉压变小，尿量减少，尿中几乎不含钠、氯；

重度——血清钠低于110mmol/L，意识改变，肌痉挛，出现病理体征，常伴休克。

5．处理原则：（重点掌握）

积极治疗原发病，静脉输注高渗盐水或含盐溶液。

需补钠量（mmol）=[正常血钠值（mmol/L）—测得血钠值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6（女性0.5）

6．护理措施（一般了解）

（1）维持体液平衡

（2）避免受伤及减轻头痛

（3）提供信息支持

（四）水中毒

1．病因：（一般了解）

（1）肾衰时不能有效排出多余水分；

（2）因休克、心功能不全等使ADH分泌过多；

（3）大量摄入不含电解质的液体或静脉补充水分过多。

2．特点：（重点掌握）

水潴留、血浆渗透压下降、循环血量增多。

3．病理生理变化：（一般了解）

（1）细胞外液增多；

（2）血清钠降低；

（3） 细胞外液渗透压降低而向细胞内转移；

（4）细胞外液增多抑制醛固酮分泌，尿排钠增加。

4．临床表现： （一般了解）

（1）急性水中毒：因脑细胞肿胀和脑组织水肿致颅内压增高，严重时可发生脑疝

（2）慢性水中毒：体重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和唾液增多等。

5．处理原则：（重点掌握）

限制水分摄入，严重时静脉输注高渗盐水，可酌情使用渗透性利尿剂。

二、钾代谢紊乱病人的护理

（一）低钾血症

1．病因：（一般了解）

（1）钾摄入不足；

（2）钾丧失增加；

（3）K+向细胞内转移。

2．特点：（重点掌握）

血清钾低于3.5mmol/L。

3．临床表现：（重点掌握）

（1）肌无力；

（2）消化功能障碍；

（3）心功能异常：心电图可出现T波降低，增宽、双相或倒置，ST段降低，QT间期延长和U波；

（4）代谢性碱中毒。

4．处理原则：去除病因，有计划地补钾。低钾血症时的补钾原则（重点掌握）

（1）口服补钾

（2）静脉补钾：稀释后静脉滴注，禁止静脉推注。

（3）见尿补钾原则

（4）补钾量依血清钾水平

（5）补钾时钾浓度不宜超过40mmol/L。

（6）补液速度不宜超过20-40mmol/h。

5．护理措施（重点掌握）

（1）预防低钾血症的发生

（2）防止意外伤害

（3）防止并发症

（二）高钾血症

1．病因：（一般了解）

（1）肾功能减退和应用抑制排钾的利尿剂；

（2）分解代谢增强，细胞内钾离子外移；

（3）静脉补钾过量、过速。

2．特点：（重点掌握）

血钾大于5.5mmol/L。

3．临床表现：（重点掌握）

神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫、腹胀、腹泻。严重时可有循环障碍的表现。心电图可表现为：早期T波高尖，QT间期延长，继而QRS波增宽，PR间期延长。

4．治疗：（一般了解）

（1）治疗原发病，改善肾功能；

（2）停止含钾药物，限制含钾食物；

（3）抗心律失常；

（4）降低血钾浓度。

5．护理措施（重点掌握）

（1）预防高钾血症的发生

（2）纠正高钾血症

（3）疼痛护理

（4）促进胃肠功能恢复