阑尾手术的注意事项

阑尾手术是外科急腹症的一个主要病种，虽然常见，但是手术注意事项相当多，需要格外留意。

一 规避对腹壁下动脉的损伤

腹壁下动脉一般从腹股沟韧带上缘发出，在腹膜和腹横筋膜之间的脂肪层朝内上方，直至进入腹直肌鞘。部分阑尾切口可能损伤腹壁下动脉，导致大出血。一般处理为盐水纱布压迫，压迫止血效果良好，但是如果活动性出血仍然存在，需要左手食指、中指从下方顶起腹壁，暂时控制出血后，找到出血点，再丝线缝扎。

二 规避对肠管的损伤

进腹时，切开腹膜时同时切开肠管。或者因麻醉效果不佳，导致牵拉损伤肠管。或者阑尾已形成脓肿或与肠管粘连紧密，导致肠管因分离而损伤。当发现浆肌层损伤时，需要立即修补。如探查未发现肠管破裂，但是患者术后出现了腹膜炎或者肠瘘或者肠梗阻考虑时，需要及时进行二次开腹检查，必要时行回肠末端造口。

三 规避对输尿管或者右侧髂血管的损伤

一般情况下输尿管和髂血管都位于腹膜后，和阑尾属于不同层面。但是如果阑尾是盲肠后位，或者与髂血管、输尿管粘连，则分离时容易导致损伤。髂血管的损伤多为撕裂伤，需要及时修补。阑尾的粘膜下切除术具有一定优势。距离盲肠1cm处的切开阑尾浆肌层，剔除阑尾粘膜至远端，近端阑尾结扎后切断，并包埋残端。输尿管的损伤需要及时修补和吻合，并放置引流和双J管。

四 避免误切输卵管

输卵管为起源于子宫角上的细长弯曲肌性管道，且具有齿状凸起的输卵管伞。而阑尾与输卵管质地差异大，如手术粘连则容易导致误切或者误扎。如发现误切，需要术中行输卵管的对端吻合。

五 肠脂垂误认为阑尾

肠脂垂在盲肠壁上较为肥厚，加之炎症反应，会充血水肿质地硬，类似短粗的阑尾。但是肠脂垂无肠腔，位置不在三条结肠带汇集处，因此需要重新寻找阑尾。

六 梅克尔憩室

一般情况下梅克尔憩室为先天性畸形，位于回肠末端距离回盲部15-100cm处，指状或袋装突出，当憩室炎时，类似急性阑尾炎：右下腹痛，发热恶心呕吐，甚至很能与急性阑尾炎区别。而一旦开腹后术中发现阑尾仅仅轻度充血或者正常，需要及时沿着回肠向上游探查150cm左右，排除梅克尔憩室可能，一旦发现，及时切除憩室，同时需要规避肠腔术后狭窄。肠壁病变较多行双侧端端吻合。

七 找不到阑尾的原因

切忌急躁，操作忙乱导致匆忙关腹。找不到阑尾的原因包含：切口较小、鼓肠、阑尾炎性粘连导致被周围组织包裹、暴露不清或者萎缩变小。后位阑尾在腹膜外，因此腹腔内找不到阑尾。异位阑尾不在右下腹。或者乙状结肠冗长在右下腹，被误认为是盲肠。

也可手术台左倾15度，纱布裹住肠管向左侧牵拉，沿着右侧髂内凹陷寻找盲肠，然后在三条结肠带处寻找阑尾。

如为急性炎症较重，可先仔细分离大网膜，剥离纤维素，再沿着结肠带定位阑尾。阑尾盲肠后位时，剪开盲肠外侧腹膜，翻起盲肠就可发现阑尾。

八 术后出血

阑尾的静脉出血量少可自行止住，但是阑尾动脉出血可达1000ml以上，多发生在术后12小时内。而继发性的出血，患者多表现为头晕心慌、呕吐口渴、腹痛腹胀、面色苍白及肌紧张。腹腔诊断性穿刺可见不凝血。