面部外轮廓的体积感主要由肥大的颞肌和咬肌提供，利用肉毒毒素精细注射这两块肌肉能修饰面部轮廓，使脸部线条更光滑流畅。本文结合肌肉解剖和Sihler染色结果，对肉毒毒素注射点定位进行了评估，强调对肌肉内神经肌肉接头的注射更有效。本文由 杨晓华医师 编译整理。针对颞肌的肉毒毒素治疗主要用于上面部较宽、颞肌肥大的患者，颞肌是一块分两层的扇形肌肉，表面覆盖颞深筋膜。在决定肉毒毒素的剂量时除了考虑颞肌的厚度，也应注意避免注射到筋膜下。研究发现在亚临床剂量下，77%的肉毒毒素能穿过肌肉筋膜并扩散，导致不必要的肌肉麻痹，肌萎缩的效果也大打折扣。注射位点应在肌肉内，最好应在神经肌肉接头处。根据尸体解剖的结果，颞肌肌腱远端通常在颧弓中点以上45 mm，Sihler染色表明神经末梢紧密且均匀地分散在颞肌的上部区域（图1），该研究建议颞肌肌内注射肉毒毒素至少距离颧弓中点45 mm。
图1 Sihler染色表明神经末梢紧密且均匀地分散在颞肌的上部区域① 注射到颧弓上方至少45 mm处，以避免注射到肌腱中；② 注射针接触骨面后进行逆行注射，以避免肉毒毒神经毒素扩散至筋膜层；③ 设置一条穿过眼眶上缘的假想横线，颞肌腹位于该线上方，再通过一条穿过耳屏的假想垂直线注射于肌肉的前部（图2）；④ 颞肌厚度平均为0.79 cm，剂量范围为20~50 U/1~5个部位。根据肌肉的解剖特征，建议在四到五个不同部位注射5 U/0.2 ml（图2）。图2 颞肌注射部位：过眶缘假想横线以上2 cm，过耳屏垂直线前部的4~5个注射位点咬肌起自颧弓，止于下颌升支和下颌角，分浅层、中层和深层，计算机断层扫描分析咬肌的平均厚度为14.9±2.2 mm。咬肌注射最常见的并发症是引起面部表情不对称，可能是由于笑肌的受累，研究表明53.3%的人口有笑肌覆盖咬肌前部浅层区域（III和VI）（图3）。如果注射咬肌前部，肉毒毒素可能会扩散至笑肌导致医源性面部表情异常。此外，之前的文章报道了约0.49%至18.8%的蛙腮发生率，推测是由于咬肌深下肌腱的存在，导致肉毒毒素的扩散受限。Sihler染色法观察到咬肌肌内神经树突大多分布于咬肌中下部，由于腮腺、腮腺导管、咬肌神经的存在，应避免注射至咬肌上部和后部（图4）。
图3 咬肌分区。笑肌覆盖咬肌前部浅层区域
图4 咬肌改良Sihler染色。V区（蓝色）是咬肌神经树状分布集中的区域，避免III 区和VI区（与笑肌重叠）、VI区（紧邻面动脉）、I区和II区（咬肌神经干、腮腺导管和腺体）、IV区（腮腺导管） ② 避开咬肌前部保护面动脉，即使注射前部也应避免浅表注射，以防扩散到笑肌；③ 肉毒毒素的最小有效剂量是20 U，针头垂直于皮肤注入肌肉深层直至针尖接触骨膜，逆行逐层进行浅、中、深层注射避免深下肌腱的存在导致蛙腮。目前，肉毒毒素治疗颞肌和咬肌尚无标准化注射点或最佳剂量，除了触诊肌肉的隆起部位，该研究将尸体解剖结果和Sihler染色结果结合研究肉毒毒素的注射位点。为了以较小的剂量达到满意的临床效果，颞肌注射应在过眶缘的横线上方和过耳屏的垂直线之前进行，根据肌肉的解剖特征在五个不同部位注射5 U。咬肌注射应在咬肌中下部的三点，每点8 U，逆行逐层注射。参考文献： 1. Kyu-Ho Yi, Hyung-Jin Lee, Hye-Won Hur, Kyle K. Seo, Hee-Jin Kim. Guidelines for Botulinum Neurotoxin Injection for Facial Contouring [J]. Plast Reconstr Surg. 2022 Sep 1.
|
