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阳明温病，下之不通，其证有五，治法方药分别陈述如下： 阳明腑实兼气阴两伤证：治宜益气养阴，攻下腑实。代表方为新加黄龙汤。 阳明腑实兼痰热阻肺证：治宜宣肺化痰，攻下腑实。代表方为宣白承气汤。 阳明腑实兼小肠热盛证：治宜导赤泻热，攻下腑实。代表方为导赤承气汤。 阳明腑实兼热入心包证：治宜清心开窍，攻下腑实。代表方为牛黄承气汤。 阳明腑实兼肠液亏虚证：治宜滋阴通便。代表方为增液承气汤。 1、新加黄龙汤。细生地、生甘草、人参、生大黄、芒硝、元参、麦冬、当归、海参、姜汁（六匙）水八杯，煮取三杯。 【主治】1.热实正虚，津枯便秘，下之不通者；2.阴枯津乏而有结实当去者。【方义】此证已施攻下而下之不通，自然不宜再用一般下法，应当针对正虚不能鼓运和阴亏液竭这一基本病理，配伍补气养血，滋阴增液之品，才是正确的治疗方法。也只有通过补虚增液等治疗措施，才能协助芒硝、大黄达到通便目的。此方即为上述机理而设，体现扶正祛邪，攻补兼施法则。热积当攻，故以芒硝、大黄、甘草泻热导积，荡涤肠中积滞；热盛津伤，阴亏液涸，故配生地黄、玄参、麦冬养阴滋液，増水行舟；邪气虽实，正气已虚，若单攻邪，不仅无效，反而更伤正气，故配人参益气，当归、海参养血滋阴，与前药共呈攻补兼施之效；佐姜汁宣通胃气，有枳实、厚朴降泄之功而无苦燥之嫌，深合本病机理。 2、宣白承气汤。生石膏、生大黄、杏仁粉、栝蒌皮、水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知再服。 【功用】清肺定喘，泻热通便。【主治】阳明温病，下之不通，喘促不宁，痰涎壅滞，大便闭结，脉右寸实大，证属肺气不降者。 【方义】此证虽以便秘为主，因其兼见痰喘，说明并非单纯腑实而是肺失宣降引起腑气不通，投以一般寒下方药显与病机不符。唯宜上宣肺气，下通地道，脏腑并调，于证始惬。本方以石膏清泄肺热，瓜蒌壳降火涤痰，二药去热痰壅滞。杏仁宣降肺气，气得宣降则津随气布而不凝聚为痰，津随气下则肠道不燥肺气不逆而喘促可平，腑气顺降而大便自通。复用大黄泻热通便，共呈宣肺通腑之法。此方瓜蒌壳、杏仁虽然重在宜降肺气，但因通过宣降肺气有助于腑气通调，治上即可治下；大黄虽然重在泻热通便，但因通过泻下亦有助于肺气下行，治下即可治上，反映了脏腑合治的配方法度 3、导赤承气汤。赤芍、细生地、生大黄、黄连、黄柏、芒硝、水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下再服。 【功能主治】主阳明温病，下之不通，小便赤痛，心烦渴甚，脉左尺牢坚者。【方义】本方所治证属阳明病，下之不通，心热下移小肠所致，治宜清肠通腑为法。方中黄连、黄柏上清心火，下泄小肠之热；赤芍、生地清热凉血，活血止痛；大黄、芒硝攻下热结，除大肠之热。诸药合用，共成泄小肠，通大肠之剂。因心与小肠属火，与赤相应，方用导赤散的生地，去木通、竹叶、甘草，加黄连、黄柏、赤芍、大黄、芒硝而成，取其义而未全用其药，故名导赤承气汤。 4、牛黄承气汤。安宫牛黄丸二丸、大黄末三钱。 【制法】将安宫牛黄丸化开，调入大黄末。先服一半，不知再服。【功能效用】通腑开窍。 【主治】热入心包，神昏谵语，兼有腑实者。 【方义】本证属于热陷心包、阳明燥结之厥证，故用安宫牛黄丸清心豁痰，开手少阴之热闭，大黄攻下腑实，此两少阴喝治之法。 5、增液承气汤。即增液汤加大黄、芒硝。水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知再服。 【功用主治】主治热结阴亏，燥屎不行之证。 【方义】系由阳明温病，热结肠胃，津液受灼，或素体阴津亏虚，又患温病，更伤津液所致。吴鞠通概之为“津液不足，无水舟停”。本证既以津液枯竭为主，故虽用攻下，但是阳气不足，肾精亏虚，故而又加附子肉苁蓉枸杞子温补肾阳肾精，变成阴阳双补，故而奏效！ 五承气汤特点： 应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。 五承气汤出自吴鞠通《温病条辨》，是在仲景《伤寒论》基础上创制而来。为下法在腑实证所致的系列热症治疗中，提供了理论依据。新加黄龙增水行舟，兼顾气阴之虚；牛黄承气用治心包与腑实合证；导赤承气用治小肠火府热盛合腑气不通；宣白承气用治痰热内蕴，肺气不降，兼有腑实；增液承气用治津液不足之热结阴亏证。 注 文中所载药方和治疗方法请在中医师指导下使用。如照方抄录服药，后果自负。 |
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