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孕期应该补钙、补铁、补叶酸，为什么还要强调补充维生素D呢？维生素D除了促进钙吸收，其他还有什么作用？难道真有那么重要吗？缺乏维生素D孕育健康宝宝有哪些影响呢？怎么才能准确补充呢？ 维生素D是人体必需的一种脂溶性维生素，参与机体内的骨代谢、钙和磷的吸收，还具有促进细胞增殖分化、调节组织器官的免疫功能等作用。妊娠作为女性生命中的一个特殊阶段，激素水平和代谢状况都有所改变，也是维生素D缺乏的一个高发阶段。近年来不断有研究数据反复证明了母体维生素D水平对孕妇、胎儿、新生儿乃至婴幼儿甚至将来都有重要影响， 同时，维生素D缺乏是造成不孕与不良妊娠的原因之一。早在2013年梅奥医学教育和研究基金会Arash Hossein-nezhad医学博士和Michael F. Holick医博士就发表了文章《维生素D对健康：全球视野》，指出维生素D对胎儿表观遗传学和基因调控的影响可能解释为什么维生素D在一生中有广泛的健康益处。提高全球儿童和成人的维生素D水平，对于改善肌肉骨骼健康，降低慢性疾病，包括癌症、自身免疫性疾病、传染病、2型糖尿病、神经认知障碍和死亡率，有着巨大的潜在好处。
2023年7月1日，由中国医药教育协会主办的我国首部《围孕期维生素D管理规范》隆重发布。为围孕期妇女提供了在各个生理阶段的维生素D筛查、评估、干预的标准操作流程和步骤，填补了我国卫生标准在此领域的空白。 世界卫生组织调查显示全球五大地区维生素D缺乏的孕妇均约占本地区妊娠总数的50%，我国高达75%。孕期维生素D水平不足或缺乏与多种妊娠相关疾病的发生发展关系密切，能够增加多种妊娠期并发症的发生风险，包括子痫前期（PE）、妊娠期糖尿病（GDM）和宫内生长受限（FGR）等。可见妊娠期充足的维生素D水平对维持正常妊娠，保证母婴健康具有重要意义。 维生素D在孕育生命的过程中又有哪些重要影响呢？  维生素D对于备孕夫妻显得尤为更加重要，对于女性在卵巢中，维生素D可刺激芳香酶的活性和表达，诱导雌激素和黄体酮的合成，同时降低抗苗勒管激素mRNA及其受体的表达，而较高水平的抗苗勒管激素可抑制卵泡成熟和排卵。在子宫中，维生素D可调节与子宫和子宫内膜发育相关Homeobox-A10蛋白(HOXA10)的表达，其有利于受精卵的着床。同时维生素D可能对不孕妇女在辅助生殖治疗和排卵诱导具有积极的作用。一项包含2700名女性关于维生素D和辅助生殖治疗的meta分析表明，与维生素D不足的女性相比，维生素D充足的女性有更多的活产、妊娠试验阳性和临床妊娠。多囊卵巢综合征和子宫内膜异位症都与生育问题有关，一些观察性研究认为也与维生素D缺乏有关。 在男性生殖方面，研究人员发现男性对维生素D的需求，血浆中25-羟基维生素D(代表维生素D水平) 水平越高，男性精子总活力、前向精子运动率、精子总计数、正常形态率更高。关于维生素D在男性生育能力中作用的研究数据也在不断增加，观察性研究报道，维生素D缺乏与血清睾酮浓度低有关。男性不育症是一个常见的问题，维生素D受体存在于成熟精子和雄性生殖道中。动物实验发现在大鼠睾丸、附睾组织中存在维生素D受体，当精子质量减少时，外源性补充维生素D可以改善此状况。有研究显示维生素D受体和维生素D代谢酶在男性生殖器官中均有表达，且在精囊腺和附睾中高表达。维生素D受体及相关代谢酶在生殖细胞中表达，表明维生素D对精子的发生、成熟、射精及获能受精有着重要的作用。 维生素D缺乏虽然传统意义上维生素D缺乏主要与产妇和新生儿骨病有关，但在生殖和产科并发症如先兆子痫、妊娠糖尿病和早产等方面的女性却更为普遍。 （一）孕期Vit D缺乏对孕母的影响 1． Vit D缺乏与妊娠 动物研究已经表明孕母Vit D缺乏与妊娠有关。Vit D缺乏使子宫内膜发生病理改变，可能影响胚胎的着床。而且足够的Vit D水平能够保持活性氧（ROS）信号通路的低静息水平，当Vit D不足时ROS系统就会变得活跃，将驱使胚胎停滞使早期胚胎死亡。孕母Vit D水平对于维持妊娠非常重要，但目前大多基于动物实验，尚未在人类中广泛开展。 2. 孕母Vit D缺乏与先兆子痫 先兆子痫(pre-eclampsia,PE)是妊娠期较为常见也是较为严重的并发症，维生素D可影响PE发病机制中的多个关键环节。 （1） 维生素D能增强人胎盘绒毛外滋养细胞的侵袭与迁移能力，增加MMP-2和MMP-9的分泌，促进胎盘植入； （2）维生素D能抑制胎盘滋养细胞分泌炎症因子TNF-α和IL-6，研究表明维生素D可通过抑制炎症反应、降低氧化应激、调节血管紧张素系统降低血压等作用机制对抗PE的发生发展。 2002-2010年间，加拿大科学家分别抽取妊娠20周以内的PE病例和正常组孕妇的母体血清进行比对分析，发现发生PE的妇女在平均14周的胎龄时，其25（OH）D浓度明显较低。分析表明，25（OH）D浓度＜30nmol/L时可能会导致先兆子痫风险，且孕产妇25（OH）D与PE风险之间存在剂量反应关系，见表1[1]。
3. 孕母Vit D缺乏与妊娠期糖尿病 妊娠期糖尿病是妊娠期常见的代谢紊乱疾病，患病率高达16%。维生素D缺乏通过影响胰岛素分泌和胰岛素敏感性增加2型糖尿病的发病风险。高剂量维生素D有助于改善胰岛素敏感性，减轻炎症反应，维持免疫系统的平衡。可促进生理胰岛素分泌,通过增强十二指肠和肾脏对钙的吸收，升高血中钙的浓度进而增强胰岛素激活的细胞内信号转导。 据2012年的一项巢式病例对照研究，将200名妊娠期糖尿病（GDM）孕妇和200名正常糖耐量（NCT）孕妇的临床和生化数据进行分析表明，25(OH)D缺乏或不足的比率在GDM组明显高于NGT组。与维生素D水平较高的受试者相比，25(OH)D水平＜25 nmol/L的受试者发生GDM的风险高出1.8倍，见表2[2]。
4. 孕母Vit D缺乏与感染 Vit D缺乏减少了抗菌肽的产生，使孕母抵御细菌感染的能力下降。国外学者发现妊娠期较低Vit D水平的孕母，更容易发生细菌性阴道病。 5. 其他 维生素D的受体存在于多种肌肉细胞中，缺乏维生素D可能会降低收缩肌的强度，导致剖宫产的发生率增加。Vit D缺乏与子宫内膜异位症、产后抑郁等有关，孕期不良的围生期结局可能成为未来母亲发生心血管疾病风险的一个窗口。 （二）孕母Vit D缺乏对后代的影响 有研究显示维生素D缺乏与早产、小于胎龄儿(SGA)、骨骼发育受损和神经发育障碍的风险增加有关。目前关于孕妇补充维生素D对胎儿或新生儿死亡率、低出生体重 (LBW) 风险、出生体重和出生身长的影响的结论并不一致。因此，研究人员进行了下列荟萃分析，以全面评估母体补充维生素D对出生时后代健康的影响。
本项研究证实怀孕期间补充维生素D与改善后代维生素D充足状态、改善胎儿线性生长以及降低胎儿或新生儿死亡率有关。补充维生素D对出生体重、低出生体重风险和早产风险没有影响［3］。 1. 孕母Vit D缺乏对其后代早期大脑发育和成人脑功能中的作用 最近孕母Vit D缺乏对其后代早期大脑发育和成人脑功能中的作用引起了科学界的兴趣。已经在人类和其他动物物种的几个脑区发现了Vit D受体和有关代谢酶，这说明Vit D作为一种特殊的类固醇激素可能作用于脑部发育。
（1）作用基础：维生素D受体和调控维生素D代谢的酶在大脑不同区域内普遍存在，这是维生素D在神经系统发育中发挥作用的生理基础。 （2）细胞因子：1,25二羟维生素D（维生素D的活性形式）可能通过细胞因子对神经传递和突触可塑性产生作用，进而影响大脑发育以及随后的学习过程和神经认知发育。 （3）多巴胺系统：腹侧中脑的多巴胺神经元在运动、行为的调节中起着关键作用，而大脑中的多巴胺反应区域也有维生素D受体存在，1,25二羟维生素D可能通过其对多巴胺系统的作用而影响动作发育。 动物实验发现，母鼠孕期维生素D缺乏与幼鼠大脑发育异常有关，而且妊娠晚期维生素D缺乏可导致子代成年期的脑功能受损。这样的关联性是否也适用于人类呢？ 为了验证孕期（人类）维生素D营养状况与其后代神经发育之间是否有关联，有研究者对英国埃文亲子纵向队列研究（ALSPAC）的随访数据进行了分析。埃文亲子研究于1991年启动，共纳入7065对母子（样本量大），研究中包含了对母亲孕期维生素D水平的检测，也包含了对其子代至少一次的神经发育评估，这些评估包括：孩子在6~42月龄的学前发育评估、7岁时的长处和困难问卷评分、8岁的智商测试以及9岁的阅读能力测试，这些数据为本次的数据分析提供了可能。数据分析结果提示：孕期维生素D缺乏可能对后代4岁以内的运动和社会适应能力发育产生不利影响［4］。 2. I型糖尿病 Ⅰ型糖尿病（type 1 diabetes,T1D）是一种自身免疫性疾病，可能由于早期异常的宫内环境导致β细胞的功能破坏所引起。孕母充足的Vit D水平能使后代T1D发展过程中胰腺β细胞的自身免疫破坏减少，从而降低后代发生T1D的风险。2012年的一项研究首次报告了怀孕期间较低的25(OH)D水平与后代1型糖尿病的高风险有关。实验将母亲的25(OH)D水平分为四分位数，怀孕期间维生素D水平越低，子代患1型糖尿病的风险就越高。与25(OH)D水平高于上四分位数的妇女的后代相比，25(OH)D水平最低的妇女的后代在15岁之前患1型糖尿病的几率高出2倍多，见表3[5]。
3. 影响子代器官发育 早在20世纪80年代Barker就首次提出晚年的健康和疾病部分是在子宫内决定的概念。之后2014年科学家进行的一项科学研究表明，怀孕期间母体维生素D的缺乏与子代6岁的肺部发育受损、10岁时的神经认知困难、青春期饮食失调的风险增加以及20岁时骨量峰值降低有关，见表4。推测母体维生素D水平在胎儿的肺部、大脑和骨骼的发育中可能具有重要的、多方面的作用。与此同时，实验结果检测到了母体血清25(OH)D水平与胎儿肺功能、神经发育和心理健康指数以及骨量峰值的关联，这表明充足的维生素D有利于多个器官的良好发育，而不仅限于历史上曾提出的骨骼发育[6]。
4. 湿疹 湿疹是儿童常见的病因复杂且与变态反应有关的炎症性皮肤疾病。湿疹容易反复发作从而严重影响儿童的身心健康。孕母Vit D缺乏可能是后代发生湿疹的危险因素。在妊娠期间，母亲Vit D缺乏可能影响生命早期的免疫系统，导致炎症的发生和皮肤屏障功能受损，使后代发生湿疹的风险增加。 5. 哮喘 目前年幼儿发生哮喘的患病率逐渐升高，哮喘严重影响小儿健康以及生命后期的生活质量。孕母的Vit D状态可能在后代喘息性疾病中发挥重要的作用，孕母Vit D水平对胎儿肺成熟和发育中的免疫系统有益。一项对曼彻斯特的孕妇研究，发现在孕期孕妇维生素D低水平可作为儿童反复出现喘鸣的一个独立危险因素。如果能在生命早期对后代发生哮喘做出干预，这对于预防哮喘将会是一个有经济价值的新疗法。 6. 不良出生结局 孕母Vit D缺乏与不良出生结局有关。可能是由于孕母Vit D通过影响胎盘血管生成与生长导致母胎界面发生缺氧损伤、以及调节胎盘分泌人胎盘泌乳素对母体葡萄糖和脂肪酸代谢产生影响，使胎儿生长需要的能量减少，影响了胎儿的生长。 7. 对子代骨骼发育 胎儿骨骼矿化的钙及所需的Vit D完全依靠于母体。孕母Vit D缺乏导致新生儿在出生后发生低钙血症和佝偻病。尽管有大量的研究表明孕母Vit D水平低可能影响后代骨骼的生长，但仍有必要开展更多的研究来探讨孕母Vit D水平与后代骨骼发育之间的关系，尤其是同时存在低钙摄入时孕母Vit D缺乏与后代骨骼发育之间的关系。 总体来说维生素D被发现的作用越来越多，更多的作用方面还待进一步研究。 妊娠作为女性生命中的一个特殊阶段，激素水平和代谢状况都有所改变，也是维生素D缺乏的一个高发阶段。体内维生素D水平与环境、遗传、个体特征、疾病及药物等相关。 1、孕期的需求量增加 胎儿所需要维生素D全部通过胎盘从母体主动转运而来，因此孕妇不仅要满足自身的需求，还要提供胎儿发展所必需的营养素，极易造成维生素D缺乏。另外，在孕中期和孕晚期维生素D缺乏的比率有所增加，这是因为随着胎儿的增大，为了满足胎儿骨骼生长和与额外的对钙及维生素D的需求，此时维生素D的需求量将增加4~5倍，如果没有足够的维生素D的补充，可能会导致维生素D缺乏的增加。 2、阳光照射不足 孕妇维生素D缺乏主要由于阳光暴露不足。人类获取维生素D是从日晒、食物和膳食补充中获得，因为只有很少种类的食物中含有维生素D，所以人体绝大部分（90%~95%）维生素D是通过阳光照射在体内合成。因此，任何原因导致阳光不足，如大气污染或干扰皮肤吸收紫外线的因素（如防晒霜、衣物遮挡等）均可影响维生素D的合成，阳光照射到地球的角度也会影响紫外线光子的数量，从而影响到维生素D的合成。 3、肥胖 肥胖对维生素D缺乏的影响也受到越来越多学者的关注。身体体质指数超过30kg/m2时，可能增加维生素D缺乏的风险。维生素D是脂溶性的维生素，很容易被脂肪细胞吸收，储存在脂肪中不能被利用而影响其生物作用，因此肥胖也会造成血中维生素D水平降低。肥胖含有大量脂肪组织，使不能进入血液循环的维生素D储存于脂肪组织，可能加剧孕妇维生素D的缺乏，从而影响胎儿的发育。 4、孕妇基础疾病 孕妇如患慢性肉芽肿，结节病，结核，真菌感染，淋巴瘤及原发性甲状腺功能亢进症均可增加25-(OH)D3及1,25-(OH)2D3的代谢；孕妇患有肾病综合征者尿液中25-(OH)D3的结合蛋白大量丢失，可使肾脏转化1,25-(OH)2D3减少；孕妇有慢性肝脏疾病、肠道维生素D吸收不良等造成维生素D缺乏；孕妇使用加快25-(OH)D3及1,25-(OH)2D3代谢的药物使维生素D排泄增加，亦会加剧维生素D缺乏。 5、环境因素 随着社会的城市化、现代化水平不断提高，由此带来的大气污染、户外活动的减少、防晒物品的使用等均可导致日照量的不足，使人群中特别是孕妇维生素D缺乏的比例增加。  维生素D有D2和D3两种形式。其中维生素D2在植物、酵母和真菌中经紫外线照射后产生。而维生素D3则由皮肤内胆固醇衍生物7-脱氢胆固醇在紫外线照射下转化而来，是人体维生素D的主要来源。25-羟基-维生素D是维生素D在血液循环中的主要存在形式。 目前对孕妇维生素D适宜摄入量仍存在争议。2008年中华医学会儿科学分会提出维生素D缺乏性佝偻病防治建议：妊娠后期为秋冬季的孕妇宜适当补充维生素D400-1000lU/d。 2008年美国儿科学会指南提出孕妇（妊娠后期）无论任何季节均需要补充维生素D不少于400lU/d与中国基本一致。 2011年中国预防维生素D缺乏的内分泌学会临床实践指南中，建议孕妇至少补充维生素D600lU/d。 2015年卫计委中国佝偻病防治科研工作组《维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病防治建议》：(胎儿的预防)可于妊娠后3个月开始补充维生素D800-1000lU/d，同时服用钙剂。 2018年《中华医学会维生素D及其类似物临床应用共识》：妊娠期和哺乳期妇女补充维生素D1500-2000IU/d。 2022版《中国居民膳食营养素参考摄入量》中指出孕妇维生素D推荐摄入量为每日400IU，最高耐受量为每日2000IU。但是由于饮食、地区、季节以及个体差异因素对维生素D的合成、吸收和利用存在差异，孕期补充维生素D应在医生的指导下服用。 2022年8月西班牙内分泌和营养学会（SEEN）的骨质疏松症和矿物质代谢工作组对此提供了最新的指南。《妊娠期和哺乳期矿物质和骨代谢改变的管理指南》[7]指出钙和维生素D补充剂在妊娠期和哺乳期间是安全的，而治疗骨质疏松症的药物是禁忌的。建议对未达到既定要求的孕妇服用钙和维生素D补充剂，我们建议在缺乏的情况下每天服用1500～2000 IU 的维生素D3。
2023年7月1日中国医药教育协会颁布的《围孕期维生素D管理规范》指出：已经有维生素D缺乏/不足者，单纯光照或食物短期内不能纠正缺乏/不足状态，需要使用维生素D补充剂。[8] 1. 首选口服途径补充：口服较肌注达峰时间快，口服约需数天而肌注需要1个月以上达峰值。 2. 维生素D制剂的选择：对于肾功能正常者，没有必要也不能用活性维生素D治疗维生素D缺乏，补充足够量的维生素D即可达到治疗目的。 3. 维生素D补充剂量：如果维生素D不足或缺乏明显，应先给予维生素D负荷剂量（2000IU/d），待血 25(OH)D浓度达到充足水平后(＞30ng/ml)，再给予维持量治疗。 4. 如果并发骨质疏松症：维生素D与钙剂合用作为基础治疗，需定期检测血钙、尿钙。 剂型方面目前常用药物主要有活性维生素D和普通维生素D制剂。对于孕妇人群建议用普通维生素D2或D3制剂：如维生素D3滴丸或滴剂、维生素D2滴剂、钙联合维生素D复合制剂和复合维生素等。孕妇常用的钙尔奇D片含维生素D3 2001U，爱乐维含维生素D3 5001U，善存片含维生素D3 4001U。 注意 维生素D补充过量，亦可引起中毒： 1. 可能出现食欲不振、恶心、呕吐等； 2. 易出现烦躁、无精打采、抑郁； 3. 高钙危象，可能出现钙吸收过多，引起钙盐沉积，击发肾结石、皮肤钙化等等； 4. 可能导致新生儿出现精神障碍。 围孕期维生素D过量或中毒的处理： 维生素D中毒需立即停用维生素D，处理高钙血症，除少数严重患者有不可逆的肾损伤外，多数预后良好。 1、晒太阳补充维生素D 晒太阳的时候，一般在上午9-10点左右，每周两次到三次曝露皮肤面积的25%（约双上肢和双下肢的表面积) 于日光下5-30分钟，通常可以获得足够维生素D尽量保持每周有2-3个小时尽可能多地把皮肤暴露在太阳光下。 2、适当饮食补充 多吃富含维生素D的食物，维D含量较高的食物深海鱼类，金枪鱼、三文鱼、鳕鱼等，虾，动物肝脏、蛋黄、牛奶、香菇、瘦肉、鱼肝油、奶酪、坚果、菠菜、蘑菇等。 3、日常可以保持一定运动量，不仅能增强机体抵抗力，也有助于维生素D的吸收。 维生素D缺乏容易引起妊娠期相关性疾病，如子痫前期、妊娠糖尿病、剖宫产、早产、复发性流产、产后抑郁、低出生体重、呼吸道感染、过敏性疾病、子代自闭症等。因此，及时掌握孕期维生素D水平对孕妇有重要意义。希望临床医生和更多的围孕期妇女了解维生素D的重要性，主动识别维生素D缺乏高风险因素，及时纠正维生素D缺乏，确保围孕期营养健康，确保孕期的孕妈妈安全，确保下一代的身体素质健康！ 黄靖冰老师 江苏省扬州市妇幼保健院 主任医师 副教授，硕士导师 曾任副院长，现任院专家督导委员会主任 中国医院协会会员、江苏省第一届医师协会理事、《国际妇产科学杂志》编委、《中国医药导报》编委、《中国医药导报》编委审稿专家、江苏省产前诊断技术委员会委员、扬州市妇产科学术委员会围产分会名誉组委、扬州市医疗损害鉴定专家。 参与扬州市危急重症救治的规范处理及急救演练预案的撰写,参与了省部级科研课题2项，在《中国妇幼保健》、《国际妇产科学杂志》等国家、省级杂志上发表论文三十余篇,参与两本论著的撰写。获市科技进步三等奖六项、市卫生局科技进步二等奖一项、市卫生局医学新技术引进二等奖四项，其中《水中分娩》及《非脱垂子宫经阴道切除术》填补了市妇产科领域的空白。 参考文献： [1]. Achkar M. Vitamin D status in early pregnancy and risk of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2015 Apr; 212(4):511.e1-7. [2]. Wang Ou, et al. Association between Vitamin D Insufficiency and the Risk for Gestational Diabetes Mellitus in Pregnant Chinese Women. Biomed Environ Sci, 2012; 25(4):399-406. ［3］YakunLiu. Et al. Effects of vitamin D supplementation during pregnancy on offspring health at birth: A meta-analysis of randomized controlled trails. Clinical Nutrition.2022. ［4］Darling AL, Rayman MP, Steer CD, et al. Association between maternal vitamin D status in pregnancy and neurodevelopmental outcomes in childhood: results from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Br J Nutr. 2017 Jun;117(12):1682-1692. [5]. Ingvild M. Sørensen et al. Maternal Serum Levels of 25-Hydroxy-Vitamin D During Pregnancy and Risk of Type 1 Diabetes in the Offspring. Diabetes 2012;61:175–178. [6] Prue H. Hart. Vitamin D in Fetal Development: Findings From a Birth Cohort Study. Pediatrics. Published online December 15, 2014. [7] García Martín A, Alhambra Expósito MR, Cortés Berdonces M, et al. Guide of management of alterations in mineral and bone metabolism during gestation and lactation[J]. Endocrinol Diabetes Nutr (Engl Ed), 2022,69(7):530-539 [8] 中国医药教育协会.《围孕期维生素D管理规范》. 团体标准 T/CMEAS 007-2023. |
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来自： ShirelyLee001 > 《妇产科指南2020》
