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作者简介：刘甜，全国名老中医陈学忠传承工作室传承班学员，成都中医药大学中医内科学研究生，邮箱：liu0617tian@163.com。 通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com。 关键词：四逆汤、四逆散、半夏泻心汤、腹痛、急性胰腺炎术后 摘要：患者匡某，女，52岁。以腹痛2月就诊。中医诊断：腹痛。辨证属阳气虚衰、肝脾不和，以四逆汤合四逆散加半夏泻心汤加减治之，症状明显缓解，取得满意的疗效。 首诊：4月24日 主诉：腹痛2月 现病史：患者匡某，女，52岁。2月前，患者无明显诱因出现中上腹疼痛，在成都某市级医院住院治疗，入院后查：甘油三酯：TG 47.09 mmol/L，总胆固醇：CHOL 13.64 mmol/L。西医诊断为：1.急性胰腺炎（高脂血症 重度）2.I型呼吸衰竭 3.急性腹膜炎 4.脂肪肝 5.高脂血症 6.低蛋白血症。经抗感染，抑制胰腺分泌及胰酶活性，抑酸，止痛，补液、放胸水等对症支持治疗后，患者腹痛腹胀缓解后出院。出院后患者身体软弱无力，说话声音低微，精神不振，脸色晦暗，畏寒怕冷，胃部胀满不适，左下腹部胀痛不适、有下坠感，食欲不佳，为求进一步诊治，遂求治于陈老。 诊时症见：身体软弱无力，说话声音低微，精神不振，脸色晦暗，畏寒怕冷，胃部胀满，左下腹部胀痛不适、有下坠感，食欲不佳，大便干结难解、2天1次，小便可，睡眠一般。舌体略胖大、浅齿印，舌质淡略暗，白苔微腻，脉沉细弱。 中医诊断：腹痛 中医辨证：阳气虚衰、肝脾不和 治法：回阳救逆、疏肝理脾、散结消痞 处方：四逆汤加四逆散合半夏泻心汤加减 具体药物如下： 白附片30g久煎 干姜30g 炙甘草15g 党参30g 法半夏30g 酒黄连10g 黄芩15g 柴胡15g 赤芍30g 陈皮15g 枳壳15g 大枣30g 3付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml 二诊：4月27日 患者诉服药后，身体软弱无力，说话声音低微，精神不振，脸色晦暗，畏寒怕冷缓解4-5成，胃胀、左下腹部胀痛不适程度较前有所缓解，但仍感胃胀，遂在原方基础上加厚朴15g燥湿、行气。 具体药物如下： 白附片30g久煎 干姜30g 炙甘草15g 党参30g 法半夏30g 酒黄连10g 黄芩15g 柴胡15g 赤芍30g 陈皮15g 枳壳15g 大枣30g 厚朴15g 5付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml 三诊：5月4日 此次就诊患者诉大便干结难解缓解，胃胀、左下腹部胀痛不适进一步缓解，血糖偏高、糖化血红蛋白7.9%，4月29号腹部彩超示：胰腺周围囊性团块：假性囊肿？23*10.08*6.4cm。复查甘油三酯：1.82 mmol/L，遂在原方基础上加大黄连剂量为15g，清脾胃湿热。加三棱破血行气、消积止痛。 四诊：5月11日 患者诉左下腹部胀、下坠感已经缓解7-8成，现无隐痛，无胃胀，糖化血红蛋白由原来的7.9%降为5.4%，精神、脸部气色和食欲都好转，遂在原方基础上加郁金15g活血行气、通利肝胆，去厚朴。 五诊：5月18日 患者身体软弱无力、精神、脸部气色和食欲均已缓解，大便2次/日，效不更方，遂在原方基础上去黄芩。 六诊：5月25日 患者诉左下腹部仍有下坠不适感，但较前已明显缓解，考虑囊肿的原因，遂在原方基础上加威灵仙15g 消积止痛。 七诊：6月1日 患者诉左下腹部下坠不适感已基本缓解，胃不胀，复查甘油三酯：2.41 mmol/L，效不更方，在原方基础上加绞股蓝30g化浊降脂。 按语： 急性胰腺炎是常见的消化系统急症之一，是指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的、以胰腺局部炎性反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍的急腹症。在我国，胆石病是急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症及过度饮酒，以上病因约占70%以上。高甘油三酯血症性及酒精性急性胰腺炎更常发生于年轻男性病人，老年病人以胆源性居多。急性胰腺炎的主要症状是突然发作的持续性上腹部疼痛，可伴有恶心、呕吐、腹胀及发热等，重症胰腺炎可伴有低血压或休克，合并多脏器功能障碍，死亡率较高。由于急性胰腺炎发病机制尚未明确，目前尚无针对的药物，临床主要以对症支持治疗为主。急性胰腺炎的后期治疗主要针对其各种局部并发症。在此阶段，病人仍可能存在器官功能障碍。持续的器官功能障碍是病人预后不佳的独立危险因素，显著增加外科处理风险。 根据其发病部位及临床特点，中医可命名为“腹痛”，还可将其归属于“胃心痛”、“脾心痛”、“胰瘅”范畴。如《灵枢·厥病篇》云“腹胀胸满，心尤痛甚，心痛甚者，脾心痛也，胃心痛也，痛如以锥针刺其心”。其病位在脾，与肝、胆、胃密切相关，并涉及心、肺、肾、脑、肠。病邪主要为湿热、气滞、血瘀、热毒，病性以“里”“实”“热”证为主。病因多归为外感六淫、七情内伤、饮食失宜、素体肥胖或亏虚、胆石、诸虫、创伤等。本病初起多因气滞食积或肝胆脾胃郁热，病久则生湿蕴热，进而演变为瘀、毒之邪内阻或互结，瘀毒兼夹热邪，或热伤血络，或上迫于肺，或内陷心包，从而导致病情复杂化。其病机特点主要体现在“热”“瘀”“厥”“虚”等方面，“腑气不通、瘀毒内蕴”是核心。治疗方法多以通腑泄浊、缓急止痛、活血化瘀、疏肝利胆等治法。如汉代张仲景以下法为主治疗本病，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”；明代医家陶节庵曰：“若表证未除，里证又急，不得不下者，则用大柴胡汤通表里而缓治之”；《伤寒论》有云：“若腹大满不通者，与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下”。 辨证思路： 随着急性胰腺炎的疾病程度渐渐被遏制，患者机体湿、热、毒、瘀等病邪渐渐消失，病势开始逐渐转向治愈，此刻机体邪气虽已去大半，但同时气血大伤，阳气亏虚，正虚邪恋，呈现阳气虚衰、肝脾失和的状态。故患者出现身体软弱无力，说话声音低微，精神不振，脸色晦暗、畏寒怕冷等症状，此乃气血不足、阳气虚衰所致；正气逐渐复原，但脾胃已伤，中气虚弱，寒热互结；土弱则木乘，肝脾不和。故出现胃部胀满，左下腹部胀痛不适、有下坠感，食欲不佳，大便干结难解等症状，治以疏肝理脾，散结消痞。方中四逆汤出自《伤寒论》，主治少阴病，心肾阳衰寒厥证。方中炮附片温补心肾之阳，能迅达内外以温阳逐寒；干姜与附子相须为用，以增温里回阳之力；炙甘草一者益气补中，与姜、附温补结合，治虚寒之本；二者缓姜、附峻烈之性；三者调和药性。四逆散主治肝脾不和证。方中柴胡疏肝解郁，透邪外出，白芍养血柔肝，两者合用，补养肝血，条达肝气；枳实理气解郁、泄热破结；炙甘草调和诸药，益脾和中。四药配伍，共奏透邪解郁、疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸。半夏泻心汤主治寒热互结之痞证。方中半夏散结消痞；干姜、黄芩、黄连温中散寒、泄热开痞；人参、大枣甘温益气、以补脾虚；炙甘草补脾和中而调诸药。诸药相伍使寒去热清，升降复常，则痞满可除。三方共奏回阳救逆、疏肝理脾、散结消痞之功。 方中将白芍改为赤芍，重用30g通利肝胆、祛瘀止痛，取“六腑以通为用，以降为顺”之意，现代药理研究也证明赤芍能扩张胰腺组织的血管，改善坏死区域局部微循环和血液流变性，可抑制微血栓形成和炎症介质的释放，增加免疫功能。胰腺假性囊肿是急性胰腺炎的重要并发症，更易发生于高脂血症性胰腺炎，方中加用三棱破血行气、消积止痛；郁金15g活血行气、通利肝胆；威灵仙15g 消积止痛。患者血糖升高主要原因是胰腺炎发病时胰岛大量被损伤和破坏，对于体内血糖的调节和处理能力下降，导致胰源性糖尿病。方中重用黄连15g，清脾胃湿热。大剂量运用黄连治疗糖尿病是吸取了仝小林教授的经验，他认为糖尿病中焦胃热的病机是黄连应用的理论基础。《三消论》曰：“消渴之患，常始于微而成于著，始于胃而极于肺肾。”《金匮要略》云：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数则消谷而大坚，.....坚数相搏，即为消渴。”胃-肠为阳明之腑，以通降为顺，胃失和降，浊阴不降，血糖偏高。黄连苦寒，入心、脾、胆、胃、大肠经，可泄中焦胃热及诸脏之热，热退则消谷减，火退则消渴愈，势除则可防止热耗气阴，从而阻断糖尿病的进一步发展。现代药理研究也证实黄连治疗糖尿病的作用体现在改善葡萄糖代谢、对炎症因子的影响、抗氧化、清楚自由基、改善脂质代谢等方面。黄连是大苦大寒之品，易伤胃阳，运用必以佐使药相配，多配以干姜，一则护胃阳，二则辛味、苦味搭配，可辛开苦降，开畅中焦。 陈老运用经方信手拈来，胸有成竹，运用三个经方但药味不多，遣方用药非常精简，但治疗效果显著，在急性胰腺炎的治疗经验值得我们去学习和借鉴，以提高临床水平。 |
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