极简医学——脊髓梗死

脊髓梗死

Spinal cord infarction

脊髓梗死，是一种罕见、但后果常常很严重的疾病。

患者通常可表现为急性下肢轻瘫、或四肢轻瘫。

据估计，脊髓梗死约占所有脑卒中病例的1%，常见于成人，平均年龄为64岁。

并发于大手术的脊髓梗死，可能是脊髓梗死最常见的原因。

血管解剖

源于椎动脉的3条主要血管供应脊髓：1条脊髓前动脉(AS A)和1对脊髓后动脉(PSA)。脊髓前动脉供应脊髓的前2/3。

脊髓前后动脉在脊髓圆锥处存在着吻合。

脊髓前动脉

在枕骨大孔水平由椎动脉发出。脊髓前动脉沿着脊髓前面中央的前正中裂走行，从枕骨大孔至脊髓圆锥，为人体内最长的动脉。脊髓前动脉的胸段最细，腰骶段最粗。

沿着脊髓前动脉的走行，根动脉加强了脊髓前动脉供血：这些小动脉通过椎间孔进入椎管，为发出的神经根供血。

根动脉由椎动脉、肋间动脉发出，极少数时候还可直接由主动脉发出。31对根动脉，通常只有6～10对补充脊髓前动脉供血。

沟动脉自脊髓前动脉发出，进入脊髓中央，然后分出左支或右支为脊髓深部结构供血。脊髓前动脉供应灰质前角、脊髓丘脑束和皮质脊髓束。

脊髓后动脉

脊髓后动脉由椎动脉发出，沿脊髓后外侧沟双侧走行至脊髓末端。在走行路径中，脊髓后动脉直径变化很大，甚至可能不连续。与脊髓前动脉相比，脊髓后动脉有更多的根动脉补充供血，通常为10～23条。脊髓后动脉通常彼此吻合，供应后索和灰质后角。

静脉系统

2条主要脊髓静脉(1条为脊髓前静脉，1条为脊髓后静脉)的血液流入一系列根静脉，然后进入椎内静脉丛和椎旁静脉丛，最终进入奇静脉系统和盆腔静脉系统。

由于脊髓静脉不含静脉瓣，Valsalva动作和增加腹内压可以引起静脉压升高和脊髓灌注减少。

病因和表现

许多疾病都能够导致脊髓梗死。

胸腹主动脉疾病或手术，是常见的可识别原因。其他脊髓异常，如血管畸形或纤维软骨栓塞，也可引起脊髓梗死。其他可能导致脑梗死的栓塞性和血栓性疾病也可导致脊髓梗死。

修复胸主动脉瘤和胸腹主动脉瘤的手术是脊髓梗死最常见的原因。据报道，胸主动脉手术后脊髓缺血的发生率可高达29%，但更常见的几率为10%-11%。开

胸主动脉手术后脊髓缺血，可能于术后立即在临床上显现，或者在神经功能正常一段时间后显现。据报道，迟发性脊髓缺血可延迟到手术修复后27日才出现。

急性降主动脉夹层，通常是一种灾难性事件，死亡率较高(10%-50%)。这种急性事件的幸存者通常会出现分支血管急性闭塞所致的并发症，这些分支血管包括腹腔动脉、肠系膜上动脉、肾动脉以及供应脊髓的根动脉。据报道，主动脉夹层所致脊髓梗死的发病率为4%。

通常，这种情况下的脊髓梗死会累及胸段脊髓的中部和下部。严重的“撕裂样”疼痛和远端脉搏异常提示该诊断。然而，5%-15%的急性主动脉夹层无疼痛，医生需要对该诊断持有高度的怀疑。慢性高血压、基础动脉粥样硬化性血管病和马凡综合征都属于主动脉夹层的危险因素。

脊髓血管畸形最常见的表现为进展性、阶段性脊髓病。然而，一些患者可能呈更突然的或脑卒中样表现。

治疗

主要是对症支持治疗，溶栓治疗还在探索中。

当主动脉手术和胸主动脉腔内修复术之后出现脊髓缺血时，应对方法如下：

●通过扩容和血管加压药使平均动脉压每5分钟增加10mmHg，直至症状缓解、发生出血性并发症、或者血压进一步升高会引起术野出血风险过高。

●若放置了腰椎引流管，应开放引流管并将引流目标设为8～12mmHg。若未放置引流管，如果10～20分钟内对血压增加无反应则应放置腰椎引流管。

●如果治疗无效，应行MRI检查以排除硬膜外血肿。

●血管加压药需在随后24～48小时内缓慢减停，同时密切监测神经功能。停用血管加压药后应夹闭腰椎引流管，24小时后若神经功能维持稳定，则可拔除引流管。

预后

脊髓梗死后的死亡率主要取决于基础病因，但高位颈髓病变患者有可能发生危及生命的并发症。

许多脊髓梗死幸存者可获得部分功能改善，但大多数人会残留明显的神经功能障碍。

低位脊髓和脊髓圆锥内，可见边界不清、不连续的高T2信号病灶，主要位于前方。在T12水平展示了典型的“猫头鹰眼”外观。