【病历书写】好病历是如何写成的（16）术前小结记录、手术安全核查记录、手术风险评估记录书写要求

本期内容带来病历中术前小结记录、手术安全核查记录、手术风险评估记录书写要点：

术前小结记录

一、术前小结记录书写要求

1.术前小结是指患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结性记录。

2.经治医师应及时完成“术前小结”,紧接病程记录中书写，不需另页书写，应在记录时间同行后居中位置用红色墨水笔标明“术前小结”。电子病历可直接打印。

3.术前小结内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉的方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。书写时应注意：

(1)简要病情应简要记录病史、阳性体征及阴性体征、有意义的辅助检查结果等。

(2)手术指征应列出手术理由，不能简单地将病名作为手术指征。

(3)术前准备情况：如常规化验检查和特殊检查结果、血型及备血数量、过敏试验、术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品，是否签订手术知情同意书等。

(4)术中注意：依照手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤。肿瘤外科除了要遵循一般外科手术原则外，尚需有严格的无瘤观念，避免肿瘤扩散。

(5)术后处理：主要书写术后可能出现的并发症和处理办法。

4.择期手术必须有术前小结，急危入院手术的患者可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程录中。

5.术前小结必须由经治医师书写，一般应在术前24小时内完成。

二、术前小结书写格式

年 月 日 时 分          术前小结

简要病情：

术前诊断：

手术指征：

拟施手术名称和方式：

拟施麻醉方式：

注意事项：

手术者术前查看患者相关情况：

医师签名：

手术安全核查记录

一、手术安全核查记录内容要求

1.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的患者还应对血型、用血量进行核对。手术安全核查由手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方共同执行并逐项填写“手术安全核查表”。

2.术中用药、输血由麻醉医师或手术医师根据情况下医嘱并做好相应记录，由手术室巡回护士与麻醉医师共同检查并签字。

3.手术安全核查必须依次进行，每一步检查无误后方可进行下一步操作。由手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方核对，并分别在“手术安全核查表”上签名。

二、手术安全核查记录格式

手术风险评估记录

一、手术风险评估记录内容要求

1. 手术风险评估标准依据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术 持续时间三个变量进行计算。手术风险分级标准(NNIS)将手术分为四级即NNISO级、NNIS1 级、NNIS2 级、NNIS3 级，目的是对 各级手术的风险进行评估，保障手术安全。

(1)手术切口清洁程度分为四类：I类切口(清洁手术);Ⅱ类手术切口(相对清洁手术);Ⅲ类手术切(清洁-污染手术);IV类切口手术(污染手术)

(2)麻醉分级(ASA 分级)根据患者临床症状将麻醉分为六级：P1:正常患者；P2:患者有轻微临床症状；P3:患者有明显的系统临 床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5:如果不手术患者不能存活；P6:脑死亡的患者。

(3)手术持续时间：根据手术的持续时间分为T1手术在3小时内完成；T2 完成手术时间超过3小时。

2.进入手术室需要实施麻醉的手术必须使用“手术风险评估表”。

3.“手术风险评估表”的眉栏部分由床位主管医师填写，与“手术安全核查表”一并放入病历带进手术室在手术中使用。

4.填写方法：第一部分手术切口清洁程度由手术医师在手术实施前对手术清洁程度进行评估并签名；第二部分麻醉分级和手术类别由麻醉师对患者的疾病情况和手术类别分别进行评估并签名；第三部分手术持续时间由巡回护士在手术结束时对手术持续时间进行评估并签名。

《手术安全核对》与《手术风险评估》(试行)使用说明

一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“患者安全目标” 中“目标五、严格防止手术、手术部位及术式发生错误”是具体落实的措施。

二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。根据本院实际情况制定具体的流程。每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施。

三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。不但可以了解手术风险程度，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际水平作横向比较。

四、手术风险分级标准(NNIS)简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准(NNIS)” 将手术分为四级，即NNISO级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。

1.手术风险标准依据，是根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时 间这三个关键变量进行计算的。定义如下：

(1)手术切口清洁程度：手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度 分为四类：

① I类手术切口(清洁手术):手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有 进行气道、食管和/或尿道插管；患者没有意识障碍。

②Ⅱ类手术切口(相对清洁手术):上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖 道或经以上器官的手术；患者进行气道、食管和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。

③Ⅲ类手术切口(清洁一污染手术):开放、新鲜且不干净的伤口；前次手 术后感染的切口；手术中需采取消毒措施(心内按摩除外)的切口。

④IV类手术切口(污染手术):严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或 有内脏引流管。

(2)麻醉分级(ASA分级):手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级),即 P1:正常的患者；P2:患者有轻微的临床症状；P3:患者有明显的系统临床症状；P4:患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5:如果不手术患者将不能存活；P6:脑死亡的患者。

(3)手术持续时间：手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”;“手术超过标准时间完成组”。

2.手术风险分级的计算：手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNISO级，1分为NNIS1级，2分为NNIS2级，3分为NNIS3级。