【以案说医】曾庆明：当归四逆加减治疗眩晕

▲曾庆明，广东省名中医，江西中医药大学兼职教授，博士研究生导师，深圳市罗湖区中医院原院长，主任中医师。曾庆明扎根基层40年，师从全国伤寒名家陈亦人教授，擅长运用六经辨证治疗内妇儿等各科疾病。培养博士研究生2名，硕士研究生8名，学术传承人10多名，主持、参与主要科研课题多项，他作为项目主持人或主要参与者制定的三部标准（《中药编码规则及编码》、《方剂编码规则及编码》和《中药在供应链管理中的编码与表示》）成为国家标准及全球标准。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

吴某，女，时年60岁，2008年7月子宫全切术后怕冷肢凉，常感冒，出汗多；高血压病6年，服降压西药，控制欠佳。初诊：2017年9月3日。

【发病过程】

7月时因空调受凉而感冒，血压升高，经治感冒愈，血压正常，但因此而产生的头晕未一直去。头颅CT未见明显异常，加大降压西药头晕加重，遂看中医。

【首诊证候】

刻诊：巅顶发晕，有绷紧感，遇风或吹空调则重，得暖或戴帽子则轻，眩甚则呃逆，自觉时时有凉气从百会冒出，怕冷肢凉，神疲气短，口泛清水，汗多，纳少，便溏日2行；舌淡紫苔薄白、舌下静脉紫粗迂曲、舌系带根部左侧有一约1cm大小的淡囊肿，脉沉弦细。血压：155/95mmHg。

【辨证论治】

西医诊断：1、血管神经性头痛；2、高血压病1级（低危）。

中医诊断：眩晕（肝血虚寒，脾肾阳虚）。

治法：温补三阴。

此厥阴肝寒虚风上泛、太阴脾虚寒饮浊阴上逆，少阴阳虚内寒卫不外固之眩晕，先治厥阴和太阴，当归四逆加吴茱萸生姜汤、半夏天麻白术加减：吴茱萸20g，红糖40g（冲服），藁本10g，生黄芪60g，党参15g，天麻15g，炒白术20g，姜半夏20g，当归10g，桂枝10g，白芍10g，细辛6g，炙甘草10g，生姜12片，大枣10枚。7剂，每剂煮2次，每次加38度米酒20～30mL同煎，和匀，昼三夜一温服，并遵医嘱服降压西药。

【随诊过程】

二诊：2017年9月10日

头晕减轻，不集中在巅顶，紧束感和呃逆消失，口不再泛清水，汗出减少，精神提振，纳增，大便溏日1行，舌系带根部左侧淡色囊肿缩小过半，但仍偶有冷气从百会冒出，怕冷肢凉，气短，舌淡苔薄白，脉沉弦细。血压135/88mmHg。宜并补少阴阳气，当归四逆汤、附子理中汤加减：红参15g（另炖），制附子15g（先煎），巴戟天15g，干姜10g，炒白术15g，桂枝10g，白芍10g，当归15g，炙黄芪30g，钩藤15g（后下），生姜10片，大枣10枚，炙甘草10g，藁本5g，细辛6g，生姜6片，大枣6枚。14剂，每剂煎2次，和匀分3份，早晚饭后各服1次，中午服补中益气丸8g，共服21天。嘱减半服降压西药。

三诊：2017年10月8日

头晕大减，巅顶冒冷消失，怕冷，肢凉，汗多，舌淡，脉沉等素体脉症有待改善，当温少阴阳、补太阴气、养厥阴血，兼透风寒、化寒饮，再合右归丸加减，即二诊方加熟地黄20g，山茱萸10g，山药10g，鹿角胶10g（烊化），枸杞子10g，菟丝子10g，炒杜仲10g，防风5g；减细辛3g，制附子7.5g，巴戟天10g，川芎5g；去藁本。14剂，为蜜丸，每天服3次，每次服8g，约服3个月。可嘱酌情不服降压西药。

 2018年3月3日告：药后头晕消失，身体变暖，轻微感冒偶有，结合偶服西药，血压正常。

【按语】

不少子宫全切后的患者，容易出现焦虑、恐惧、抑郁、失眠、烦躁等神经精神类病证和怕冷、潮热、汗出、疼痛、头昏、疲劳等异常感觉类症状。这些病证或症状从六经辨证分析，多在三阴气血、阴阳、精气之虚弱。本案眩晕乃厥阴肝寒生风、太阴气虚生饮、少阴阳虚生寒，故治温补三阴治获效。

1、何以用当归四逆加吴萸生姜汤？

本方是吴茱萸汤和当归四逆汤的加减方。吴茱萸汤温补肝气虚寒，而当归四逆汤温补肝血虚寒。前者适应症之一是头痛，即“干呕、吐涎沫，头痛”（378条）。其头痛特点有三：巅顶痛，乃厥阴肝经所过；寒痛，即得温则舒，遇寒则重，乃厥阴肝血虚寒所致；易兼呕吐或下利，乃太阴脾虚清阳下陷或阳明虚寒浊阴上逆。本案不是头痛而是眩晕，但病机相同，肝寒可以头痛，也可以头晕。本案以巅顶头昏为主诉，同时又有口泛清水之“吐涎沫”、眩甚则呃逆之“干呕”，更有怕冷、肢凉、遇寒晕甚等寒象，除了不是头痛而是头晕外，其他见症一如378条原文所述。因此，推而广之，原文亦可作“干呕、吐涎沫、眩晕者，吴茱萸汤主之”理解。“辨病机”用吴茱萸汤也。

当归四逆汤的适应证是“手足厥寒，脉细欲绝”（351条），乃厥阴肝经血虚有寒，血虚则血滞，寒盛则络凝，四肢失于温养故手足厥冷，血络不畅故脉细欲绝，与吴茱萸汤的治厥阴肝脏有寒比较，本方侧重于治厥阴肝经脉有寒。因此，如果肝脏虚寒更盛，且厥阴经脉寒凝日久者，则其病既在厥阴之脏也在厥阴之经，即所谓“其人内有久寒”之意，则厥阴经脏俱寒，仅用暖肝脏的吴茱萸汤或只用温肝经的当归四逆汤，均嫌力逊。如是，唯有两方相合，即当归四逆汤加生姜半斤，吴茱萸二升，即为当归四逆加吴茱萸生姜汤，而厥阴经脏俱温俱补，故一诊用之。二诊头晕不仅减轻，而且也不集中在巅顶，是脏寒仍在，而经寒退却，故只用当归四逆汤。

2、何以用半夏天麻白术汤？

本案高血压病6年且常服降压西药，太阴脾气和少阴阳气必已虚弱，故既见气短、纳少、便溏、脉弱等太阴脾气虚弱和怕冷、肢冷、舌淡、脉沉等少阴阳气不足等脉症，理当用补益太阴脾气和温补少阴阳气并举。但实际操作过程中是分步递进，即先治太阴气虚和厥阴肝寒，用半夏天麻白术汤和当归四逆加吴茱萸生姜汤加减，这样不仅含有完整的吴茱萸汤，而且有三个笔者治寒性眩晕的3个对药：黄芪配钩藤，升太阴清气与降厥阴浊气对药。白术、桂枝、甘草乃大半个苓桂术甘汤，温化痰饮对药，治疗本案“口泛清水”和舌下“淡色囊肿”建有殊功。半夏配生姜，乃小半夏汤，蠲阳明之饮以降厥阴之浊，是治疗眩晕兼呕吐的对药。只有在太阴脾气初得其健，饮邪初得其化，二、三诊制附子、巴戟天和三诊右归丸始得深入少阴，悉力温补肾中阳气和精气。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：深圳市罗湖区中医院，指导专家：曾庆明 主任中医师】