电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。电子病历是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。电子病历是医疗卫生行业对于电子病历信息系统的通俗说法，从信息工程学角度，电子病历信息系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。电子病历信息系统可以有效提高临床医疗的工作效率、提高医疗质量、提升医院管理水平，是实现患者信息异地共享的数据基础，也是实现区域医疗监管的核心数据基础。 一、现状分析2009年起，原卫生部相继出台《电子病历基本架构与数据标准（试行）》《电子病历基本规范（试行）》（〔2010〕24号）、《电子病历系统功能规范（试行）》《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》《电子病历应用管理规范（试行）》等规范性文件和相关标准，为电子病历的发展明确了基本的主体框架，国家政府、医疗机构成为这个业务领域的引导者和推动者，将我国电子病历应用发展引入快速轨道。我国电子病历的应用研究始于2000年左右，电子病历发展历程经过了4个阶段。第一阶段是从2001年到2009年，可称之为“病历电子化阶段”。早期主要是以满足病历文书的电子化需求为主，研究快速、便利的医疗文档编辑技术是当时电子病历领域的热点。在此阶段，主要是利用编辑器，把纸质病历变成电子化的文档。第二阶段是从2010年到2013年，这是“电子病历系统的普及阶段”，是以服务于管理为目标。增加了管理内容，如：病案管理、流程管理、质控管理等。第三阶段是从2014年至今，这是“电子病历升级换代阶段”，是以满足医生的需求为目标，让医生应用系统更方便、看数据更方便，数据整合得更全面。在此阶段，出现了标准化、互联互通的需求，电子病历的建设重点集中在标准化上。为此，国家卫健委相继制定了一些方案，包括相关部门出台了标准化数据规范，指导电子病历系统的标准化建设；医政医管局医院管理研究所发布了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》，指导医疗机构有序地进行以电子病历为核心的信息化建设；统计信息中心主导进行了医院信息互联互通标准化成熟度测评工作，通过对电子病历与医院信息平台标准符合性测试，建立评价管理机制。第四阶段是病历智能化阶段，随着集成平台和数据中心的建设，整合的数据将使得电子病历系统变得越来越智能，具备更多的辅助决策、智能分析、提醒报警功能。当前已有少数医院进入到这一阶段，绝大多数医院尚处于准备阶段。 二、发展趋势随着电子病历的广泛使用，用户需求越来越趋于个性化，专业化。临床学科不同，医生的工作流程和应用模式也有很大区别。目前国内专科电子病历主要集中在中医专科、神经专科、产科、口腔科等等。随着用户需求的进一步细化，各个临床专科使用的电子病历在多方位、多角度支撑临床专科业务工作的发展。伴随电子病历的智能化发展，语音电子病历录入技术将体现在电子病历应用中。使医生随时随地能够快捷地享用语音识别服务。医生通过说话就可以完成电子病历的输入，准确客观记录患者的病历情况，提高医生病历书写的工作效率。随着循证医学与个性化诊疗的快速发展，也迫切要求临床医学与信息技术从简单交叉应用走向深度融合发展。构建以患者为中心的新型医疗服务模式，为患者提供连续、安全、规范、有效、主动、协作、经济的全人全程医疗健康服务，需要以电子病历（EMR）为基础，与电子健康档案（EHR）紧密结合，这已经成为现代医疗健康服务发展的方向。 三、需求分析1、提高工作效率，优化业务流程的需求。需要将医院临床管理及业务流程固化到电子病历中，保证医疗数据的信息共享，优化医疗业务流程，从临床病历书写、病历质控管理、病案管理等业务方面提高医护人员的工作效率。2、提高医疗质量，提升服务能力的需求。需要保障医疗质量安全监管与分析的有效执行，实时监管医疗质量，形成可量化的数据指标建立环节与终末相结合的质控模式。实现多级质控体系的建设，建立健全可追溯的闭环质控流程。提供管理部门全面的监控机制，出现问题时支持报警等功能，提高医院业务部门管理能力，保障医疗质量安全。3、促进信息共享，提升科研水平的需求。需要有效减少医院信息孤岛现象，实现医院内所有临床信息有效资源共享，将医院信息系统（Hospital Information System，HIS）、实验室信息系统（Laboratory Information Management System，LIS）、医学影像存档与通讯系统（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）等系统的信息都集成在电子病历系统中，供医生护士随时调阅和使用。规划临床科研一体化的建设模式，各科室自行利用系统进行特定病种、特定群体的病历查询与统计，改变人工查询耗时长、门槛高的不足，让临床科室随时进行学科内研究，提高临床科研能力。存储的病案和数据，可作为医院科研依据，提升医院科研水平。 四、基本原则（一）遵循数据标准，实现信息共享。共享的前提，是数据标准化体系，电子病历系统建设必须先有完善的数据标准体系，并且病历模板完全依从标准数据体系，标准数据体系来源于国家相关标准。电子病历信息共享是医疗信息化深入程度的核心体现，电子病历系统以信息交换共享为目标，消除“信息孤岛”，为医疗信息系统互联互通提供保障。（二）支撑临床业务，满足管理需求。电子病历系统是临床医护的常用工具，系统建设需要本着界面简捷、操作灵活、使用方便的原则。贴近临床习惯，最大限度简化工作，提高工作效率、降低劳动强度。在方便临床的同时，还要具备帮助医护工作者减少医疗差错、医疗风险以及医疗事故的发生。为医务管理提供高效的管理平台，智能化的管理方法，从而提高医院整体的医疗服务能力。（三）强化权限管理，完善信息安全。电子病历系统承载着患者的全部诊疗信息，所以电子病历系统在提供患者数据输出时，必须保障信息安全。需要建立健全完善的信息获取审批流程，病历浏览权限的严格管控，第三方系统调用有完整的调用日志。通过权限管理实现三级检诊，环节质控、痕迹保留等医疗管理功能，从而保障病历信息安全。 五、建设内容（一）住院病历书写按照《病历书写基本规范》要求，确保病历书写及时、完整、规范。内容包括住院病案首页及附页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。具体功能：病案首页及附页、病历、疾病诊断、医嘱、申请单智能生成及录入、信息引用（基本信息、检查检验信息、医嘱信息、术语词库、知识库等）、三级阅改、电子签名、智能提醒、模板管理、病历质控整改、归档封存等。（二）质量监控管理定义电子病历书写的质控目标、文书书写的起始时间点、以及关键流程中的关键节点内容，质控并实时监控电子病历书写的质控情况。具体功能：病历三级质控、病历质控规则设置、病历质量监控、病历质控分析等。（三）病案管理对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收，整理，装订，编号，归档和提供等工作程序。具体功能：具备病案签收、病案编目、病案归档、病案返修、病案浏览、病案首页、病案打印等功能。 六、电子病历优势提高信息安全性：电子病历采用加密技术，保证了病人信息的安全性和隐私性。同时，电子病历的访问和使用需经授权，有效避免了信息泄露和滥用。提高信息准确性：电子病历采用标准化格式和规范化的医学术语，减少了因人为因素导致的信息误解和错误。同时，电子病历还支持多种格式的输入和输出，方便信息的共享和交流。提高信息可追溯性：电子病历可以记录病人从入院到出院的所有医疗活动，包括医嘱、检查、手术等，方便医生和患者随时查阅和追溯。提高医疗效率：电子病历可以实现信息的快速检索和共享，医生可以随时随地获取病人信息，减少了等待时间，提高了医疗效率。促进跨科室协作：电子病历支持多科室之间的信息共享和交流，方便各科室之间的协作和沟通，有利于提高治疗效果和减少医疗纠纷。
