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《诊余集》里共有五则医案用到了乌梅丸。有意思的是，这五则医案全都起于误治，且使用乌梅丸之时，刻下症状都偏于极致。我自然对此产生了浓厚的兴趣，因为这意味着，通过这些医案，可以接近乌梅丸的运作机理。 本篇先依次简介这五则医案，再对其进行总结。 医案一 误治：发散、消导、寒凉；表现：腹痛、痉厥 病人为八岁女孩，初起寒热腹痛痉厥，在经过发散消导寒凉等误治后，寒热止，但痛痉厥更甚。腹痛即厥而痉，痛平则痉厥亦止，一日夜三四十次，症已危险。其脉细而微弦，舌心焦黑，舌边干白，目眶低陷，神倦音喑，两目少神。 初起有形之积阻于三焦，气机受阻不得流通，无法有效行使温煦之职而寒，气郁而发热，气滞则痛，气道不通而痉厥。 误治后，尤其过用羚角钩藤等寒凉药后，气之流通被进一步抑制，邪实闭锢更甚，正气缴械，寒热亦罢，气无法化津布津而舌象焦黑干燥、目眶低陷等。由于气道严重闭塞，痉厥和腹痛愈发严重，随时死于呼吸衰竭。 余听鸿认为此证蹊跷，已无寒热，但痉厥并见。实际上是因为气机闭锢到一定程度，升降出入接近废止，不可能再有余气相争而生寒热。痉厥，气道闭塞，全身缺氧所致。 虽然余听鸿没能当即弄清病机，但他意识到此证应属寒热错杂之厥，因而选用了乌梅丸。 先煎乌梅丸三钱，连渣灌下，过了一个时辰，女孩吐出白痰半碗，再服，又吐白痰半碗，再服再呕。约服药汁三分之二，而腹痛痉厥亦止，即能安寐。 乌梅丸是吐药么？显然不是。但正与喻嘉言用《理中汤》救气机闭塞的小孩（完整医案参《起死回生》），服后得吐，机理一致。 药力使得气机转动起来，气得开通，则上者得宣得涌，下者得降得泄。女孩吐痰是气机得以宣畅的体现。 随着浊邪的排出，气道得通，危象得止。 到了第二天复诊，女孩舌面已转润，说明气已恢复通行。其他一切正常，只是腹中还有些痛感。余邪滞气未全复，余听鸿再用乌梅丸小剂以进之，随即女孩完全恢复。 医案二 误治：燥湿、利湿、寒凉；表现：呕哕、便溏、胸阻、冷汗 病人素来气郁，每次病发，余听鸿便用蒌薤夏枳等，一剂得便通而平。这一年的夏天，病人出远门归来，受了外感，胸脘阻格作呕。前医用胃苓汤加藿香苏梗，病人服用后症状加剧。 痰和湿须异治，若是痰阻较甚，径用燥药，不但无法化痰还会重伤气阴。 本来就体弱，又旅途劳顿，再加上误治，必然正更伤，邪更闭，症状更为严重。 待余听鸿接诊时，病人脉滞而沉，汗冷作哕，脘中作硬，按之甚痛而拒按。 邪结甚重，气机闭郁之象已经非常严重。 余听鸿沿用之前给病人常用的小陷胸法一剂，但他忽略了其一药轻病重，其二正气伤损。 余听鸿希望此汤能起到化邪转气的作用，但由于气机闭塞太严重，正气又极其无力，气根本转不起来，导致此汤完全发挥不了正作用，反而尽添寒凉的副作用。 果不其然，第二天病人症状更甚，脉仍滞不起，舌灰润，作哕频频，汤液不入，胸中格如两截，拒按作痛，且谵语言涩不出，汗冷撮空。 几近内闭外脱了。 气转不起来，邪就化不了，而邪化不了，气转不起来。如此恶性循环。 余听鸿当下没能完全反应过来，只是了解到病人大便溏已数日。这其实是气结于上而下焦失司的表现。 但这个症状至少让余听鸿立马意识到小陷胸用错了，因为病人中焦之气已虚。在彻底想明白之前，他先用四逆汤加人参以救急，“余思此症下利虚痞，作哕肢寒，显然浊阴上犯，虽不中病，谅亦不远”。他看到了此证属正虚而邪浊。 接着他再细细思索，想起了《温病条辨》中提到“暑邪深入厥阴，舌灰，心下板实，呕恶，寒热下痢，声音不出，上下格拒者，有椒梅汤法”，与病人症状颇合，于是决定用乌梅丸。 病人服用四逆加人参后，肢温汗少，已暂离脱象，但其他症状未减。余听鸿接着仍用四逆加人参的药汁煎化乌梅丸四钱，病人服用后胸膈渐开，利止哕平，而能安寐。 这里语言描述的先后顺序很重要。 胸膈渐开，浊邪得化，气机得通，升降得复，利止哕平，而能安寐。 第二天复诊，病人神清言爽。余听鸿再用乌梅丸原方改作小剂，令服两剂痊愈。 医案三 误治：消导、发散；表现：少腹气冲撞心、心中疼热、呕吐痰涎 病人深冬受寒，寒热身痛。某医与以消导发散药两剂后，即少腹气冲撞心，心中疼热，面红咽痛，夜间烦躁，呕吐痰涎黏腻，盈碗盈盆。如此六七日，每次腹痛上冲时，都有欲厥之状。 余听鸿说此证发表攻里都不会有效。如今脉细弦而微浮，咽痛面红烦躁，阳气被浊阴外格，气升而不降，已有厥脱之象。 先用当归四逆汤加吴萸生姜，煎化乌梅丸三钱，连滓服下。两剂后，诸症悉减。再以黄连汤法吞乌梅丸，加减出入三四剂，病去六七。后以小建中加参、椒、梅等加减，服十余剂而愈。 医案四 误治：破气、消导、发散；表现：呕吐、气上冲心、昏厥 病人初起寒热，他医进以破气消导发散，而致呕吐，气上冲心，由下焦上升，即昏厥不知人事，气平则醒。 余听鸿进以乌梅丸三钱，煎化连滓服。服后呕吐即止，气冲亦平。再调以平肝降逆之剂，二三剂而痊。 医案五 误治：破气、消导、寒凉；表现：脘痛、气冲胸膈、肢厥神昏、呕吐额汗 余听鸿以乌梅丸三钱煎化服之，气冲厥逆渐平。后服仲景黄连汤加吴萸，三剂即痊。 余听鸿说医案四五皆春天少阳风热之邪，误服破气消导寒凉等品而入厥阴者。病入于里，徒事发表消导，无益也。 五则医案介绍完毕，其中医理相通，因而分析详于前几则，而较略于后。 综合这几则医案来看下这个发展情况： ①初起 其一，病人中虚而感邪，经过发散消导寒凉攻下等药，邪未除而正愈虚，正愈虚而气愈滞，气愈滞而邪愈结，邪愈结而气愈闭。 其二，病人感邪在三焦，不在表亦不在里，正如《误用表散法》文中援引吴又可所言，表散或消导攻里，都属于找错目标。目标找错，用药妄攻，同样是进入了上一条的“邪未除而正愈虚…”的恶性循环。 ②病机 由于邪结气闭，升降出入几近废止。该降不降，该升不升，该出入不得出入，该行不得行。因而上有呕哕气冲自汗等，下有便溏下利等，中有胸阻腹痛等。 最终，或气道严重不通而呼吸衰竭，或浊阴格阳而阳脱于外，终归都是死路一条。 ③乌梅丸的作用 《伤寒论》原意用来治蛔厥。所谓厥，仲景说是阴阳气不相顺接。何谓阴阳气？ 上下，谓之阴阳；内外，谓之阴阳；表里，谓之阴阳。阴阳气不相顺接，实际上就是气机已无法有效进行上下内外升降出入的运行。 邪甚正馁，以致气机欲行不得行。 细辛、干姜、附子、川椒、桂枝，温通化邪，宣开气机； 人参、当归、米饭、蜜，扶正补虚； 乌梅、黄连、黄柏，苦酒，敛降冲逆之气。 气机得以开通流转后，在上之浊邪得涌而成吐，在下之浊泄得降而下行，各得其所，升降出入即复。 小小一丸，仅在书里，余听鸿就用来救了五条人命，医案之外，想来不可胜数。 |
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