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鲍曼不动杆菌感染反复高热医案一例 张某某，男，78岁。绵阳市涪城三台县人，年老体弱，农村居住，家庭条件较差，2023年9月，不明原因突发高热，在游仙镇医院住院治疗，游仙镇医院对症处理后高热不退，甚而考虑肿瘤原因所致高热，于2023-10-04转入市三医院住院治疗，于2023-10-30日出院，出院诊断1 .真菌性肺炎2.脓毒血症3.感染性休克4.Ⅰ型呼衰5.双侧肺炎6COPD伴急性加重7.鲍曼不动杆菌感染8.凝血功能异常9.电解质紊乱10.严重营养不良11.营养风险12.肝功能不全13.脂蛋白代谢紊乱14.低蛋白血症。患者住院诊疗经过：因“咳嗽、咯痰10+年，加重伴气紧2+周入院。”入院体温38℃，脉搏：95次/分，呼吸：23次/分，血压92/65mmHg,(余检查略)。住院期间体温一直不能很好控制，体温持续在37.5℃—39℃之间，医院给予多重抗生素治疗，甚而使用米卡芬净钠+头孢哌酮钠舒巴坦+万古霉素，仍无法有效控制体温，住院期间真菌免疫荧光染色查见真菌孢子及菌丝，NGS：鲍曼不动杆菌、巨细胞病毒、肺孢子菌，后联系北京303医院会诊，再次调整用药为米卡芬净钠+头孢哌酮钠舒巴坦+替加环素抗感染。住院期间家属曾向我咨询中医治疗方案，余建议家属提出由三医院中医科会诊，但临床医生未安排中医介入，虽调整治疗后发热较前有所好转，以间断低热为主，但仍无法有效控制每日发热，后患者自行强烈要求出院，于2023-10-30日出院。2023-11-01日我处首诊。 患者以反复发热1+月就诊。 诊治经过：患者乘车到诊所，体弱无法下车，车上应诊。四诊察查，患者体瘦唇干，神清神差，面色萎黄泛黑而干，因患者就诊时尚未办理出院，无出院资料，询问病史，反复中高热1月，在游仙镇及市三医院住院治疗30+天，出院时体温37.8左右，患者自述现体温仍反复发热，平均体温38.5℃左右，相对夜间发热明显，10月31日，夜间体温38.1℃，伴胃痛，反胃，不思饮食。CT提示肺气肿，肺大泡，左肺缩小，局部小空洞，双侧胸腔少—中量积液，左侧明显。纵膈淋巴结饱满，心包少量积液。舌红，无苔呈镜面色，脉弦细。 西医诊断为真菌感染，抗菌药联合治疗。 审视症状后考虑，患者病程较长，虽年老体弱，却能反复高热，说明正气还未完全亏损，但也因为反复发热，真阴必有损耗，当属下焦温病的范畴，温邪久羁中焦，必及于肾，阳明燥热，劫灼下焦，耗伤肾精及阴液，致形体及脏腑失于滋养而形成本证。现高热，且并于夜间始复，邪气深伏在阴分，致病情迁延，反复不止。当拟方青蒿鳖甲汤，考虑病情和青蒿鳖甲汤证不完全一样，思其方，用其法，以青蒿鳖甲汤的构架组方以求养阴透热，益气和中。 处方：青蒿鳖甲汤合参苓白术散加减 药物：青蒿30g、鳖甲10g、山茱萸10g、炙麻黄12g、麻黄根30g、桑白皮18g、地骨皮20g、茵陈蒿20g、银柴胡15g、胡黄连10g、浮小麦30g、陈皮12g、潞党参30g、茯苓15g、炒白术12g、砂仁6g、防风12g、神曲20g、藿香15g、甘草6g、大枣20g 服法：两剂，水煎服。上药加水漫过药面2-3厘米，浸泡30分钟，武火煮沸后文火再煎15分钟，第二道水量减少1/3，再煎，两次混合，分次服药。服药后如未呕吐，尽可能每2小时给药一次，一次服药100-150ml，如有呕吐情况，呕吐后30分钟再补服50ml。同时特别叮嘱家属，患者体弱病重，如若药进病退，饮食恢复，舌苔渐复则可治，如病重拒药，频繁呕吐，不思饮食，甚而解黑便，则预后不良。同时注意避风保暖，减少复感可能。 二诊：6天后（11月7日），家属电话咨询复诊方案，余建议由家属转述后用药，但患者及家属仍要求面诊，下午患者再次乘车到诊所，车上应诊，患者述昨日服药2次，约4小时，体温即渐降至正常，今天白天呕吐两次，但体温未再升高。就诊时视患者神差神萎，面红唇干，摸之额头发热，舌红，仍无苔呈镜面色，脉弦细。 询问本次用药后情况，患者用药后体温明显得到控制，未出现呕吐情况，出现了长时间的无热期，期间虽午后及夜间偶有发热，但体温未超过38℃，并且体温多在2小时左右恢复正常，饮食有所恢复，可食用流食，精神佳，故而患者于2日前（11月5日）自行外出理发，理发后体温再次有所反复。 本次就诊，患者携带市三医院出院证明，了解详细病情后与患者及家属交流，患者主要为真菌感染，且感染严重，其中主要是鲍曼不动杆菌，这是因为免疫力严重下降，正气不足无法御邪所致。当前中药治疗有效，可进一步治疗，本次治疗将以“甘温除热”之法，以求渐进，但患者一定做好防护，避免再次受凉，另外，如若本次因为外出复感高热，则预后不良，慎之。 处方：前方青蒿鳖甲汤合参苓白术散一剂备用。 补中益气汤加减 处方：黄芪35g、潞党参35g、当归8g、炒白术15g、陈皮12g、升麻12g、柴胡15g、茯苓15g、山药20g、肉桂6g、麦冬12g、干姜4g、大枣20g、北五味10g 服法：两剂，水煎服，一剂两日，煎煮大致同前，本次以补中益气汤为主，体温超过38℃以上复用青蒿鳖甲汤。 三诊：十日后（11月18日），本次就诊患者未亲至，由家属转述病情，11月7日返家后未发高热，其后分别于11月9日低热一次，T37.7℃，11月17日低热一次，T37.8℃，自服布洛芬一次后2小时热退，平时体温正常。现饮食差，不喜荤腥，可食用流食，软面，二便正常。思考当前虽偶有体温反复，但体温高峰已明显下降，且出现了长时间的无热期，之前治疗思路和方法应是正确，两次低热应该是余邪未净之表现，当前治疗无需再用苦寒清热之品，以补中益气汤及归脾汤治之，《成方切用·理血门》云：“血盛则身凉，血虚则身热。”“盖有形之血生于无形之气。”以补中益气汤补气，以归脾汤生血。 处方：补中益气汤加减三剂。 归脾汤加减三剂 处方：当归12g、炒白术12g、潞党参30g、黄芪35g、茯苓15g、大枣20g、甘草10g、郁金12g、川木香10g、龙眼肉15g、焦米30g、藿香18g、陈皮12g、山药35g 服法：两剂，水煎服，一剂两日，煎煮大致同前，现服补中益气汤一剂，然后服归脾汤一剂，两方交替使用。 四诊：十七日后（12月7日），家属转述病情，患者本次用药后，体温完全恢复到正常，体温未再反复，平均36.7°左右，近期胃口恢复，甚可食少许干饭，二便正常，手机查看舌苔，舌红润，无苔。因有慢支炎，近期偶有少许咳嗽伴咯白痰，无胸闷气急等不适。到此考虑患者病情已完全稳定，对症处理。针对咳嗽咯痰处方“辛麻汤”四剂，另处方归脾汤合益胃汤四剂巩固气血，养阴生苔。嘱咐用药调整为三日一剂，一日两次，早晚分服。
12月7日微信转述病情时舌苔 至12月20日随访，患者仍无发热情况，体温稳定无热已一月余，患者不愿再入院进行真菌培养确定当前真菌感染情况，故从中医层面本案愈。 按语：本案患者先后两所医院入院1月余，并在重症监护室治疗半月，花费10万余，医院虽积极治疗，但终归是以大量抗感染之品反复交替，最终确诊鲍曼不动杆菌感染。鲍曼不动杆菌多在院内感染，且致病力强，抗生素耐药性高，肺部感染者死亡率26%，血液感染者超50%，虽经北京303医院调整治疗后发热有所好转，但仍发热不断。然，在全部西药停用的情况下，仅五剂中药体温得到控制，仅三次治疗本案愈，可见在重症患者治疗受阻时，中医能适时介入，往往可以起到化腐朽为神奇的作用。 本例患者因感受邪毒入院，在医院治疗效果不佳，从中医三焦辩证的角度，患者就诊之时已属温病的第三阶段，属于下焦温病，病位在肝肾。下焦温病又分厥阴温病及少阴温病，患者高热不退，则有动风之虑，如动风必是实风，故而当属热邪深入下焦足厥阴肝的厥阴温病，此时还可见中高热，说明正气不衰，还有抗邪能力，正邪相争激烈，到就诊之日11月1日，病程1月余，此时还有如此实邪，必是一种深伏之邪，舌红无苔真阴大伤。因为温病学有比较严格的方要求，《温病条辨》述：“壮火尚盛者，不得用，大定风珠、复脉。邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤。阴虚欲痉者，不得用青蒿鳖甲汤。”故而以青蒿鳖甲汤的构架拟方。 方中仍以青蒿、鳖甲为君，其目的是针对邪气深伏阴分之证，用鳖甲入肝经，把经络里的余邪搜剔出来，再通过青蒿的清透作用把肝经的热邪透出去。臣药的以山茱萸替代生地以免过于滋腻敛邪，同时本也考虑了后续如有好转另方调理阴阳；桑白皮、地骨皮、茵陈蒿、银柴胡、胡黄连、浮小麦上六味药，合山茱萸，共同替代了生地、丹皮的滋阴清热作用，且所用之药都是清虚，尤其是清血中伏热之悍将，而同时，考虑患者前期大量寒冷西药冰伏邪气，用炙麻黄、麻黄根30g、陈皮梳通经络、腠理毛窍，而麻黄合麻根的上下宣通之法是家传经验，并非主流用法，麻黄麻根乃好是一物两药，一药上则一药下，一药宣一药收，故而一药走表一药走里，以此来畅通经络三焦，再加陈皮疏泄之功，平素如加桂枝通畅之意更强，但因本例患者高热，故而去之，以免桂枝入血动风。剩余诸药主要是参苓白术散的构架，既补正气以助驱邪，又护胃气已防胃气上逆。两方配合，既治病因，又放病变，恢复正气，渐驱邪气，步步为营。 二诊、三诊以“补中益气汤”和“归脾汤”补气生血，甘温除热。热病日久伤阴耗气，前方去阴分之热，后方补气养血该因久病气虚，气虚者可热，温之以气，补之以味，其治法耶。患者久病内伤，脾胃受之，饮食不入，清阳不升，浊阴不降，上下相哥，少阴被郁，阴火乃动，水中之火上冲，遂成火亢之像，此东垣“阴火”之论，治以补中益气汤甘温除热，同时考虑补中益气汤中补血之品不足，单用补中益气汤平高热往往效果不佳，故加归脾汤以增加补血之力。简而言之本次治疗，青蒿鳖甲汤去阴虚之火，补中益气汤治气虚之热，归脾汤调血虚发热，三法兼顾，最终再以益胃汤收官而病愈。 本案实属我接手最凶险之案例，期间甚而通知家属做好心理准备，然中医见效之快甚而超乎想象，不由得概况前人医家留下诸多治疗之思路，还有太多宝藏值得探寻，近日准备再读读《景岳全书》从中应该还能吸取到治阴虚发热新的思路和方法。 |
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