附子在男科疾病中的运用体会

中日友好医院男科经方团队

导读

附子，首见于《神农本草经》，列于下品谓其：“味辛温，主风寒咳逆邪气，温中……为百药之长”。古人多善用其回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功效，主治亡阳证、脏腑阳虚证或阳虚外感等。与妇科之“经带胎产”类似，男科疾病以不育症、性功能障碍、前列腺疾病为主，其病机复杂多变，阴阳寒热，虚实错杂皆可有之。附子虽为大热之品，有斩关夺将之力，在辨证精准，配伍得当前提下，常可见效。 

1.早泄

早泄是男性常见性功能障碍，临床患病率约30%。传统中医学并无“早泄”病名，多称之为“失精”“鸡精”“溢精”“泄精”等。张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证病治第六》提出：“男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。后世医家在此方证后加注：“虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤”。古今医者多以二加龙骨牡蛎汤治疗情欲妄动之虚劳病证，冯世纶教授临床善用二加龙骨汤治疗难治性早泄。冯老认为汗、血、精三者均属津液，早泄是因为虚热扰动心神而不能固摄而导致津液妄泄，治应固表敛津。二加龙骨汤可清里虚热，强壮解表固表，药后热除不再迫津液外出，表固汗敛，则津血自然恢复。方中附子温阳强壮振兴一身机能之沉衰，与生姜、桂枝为伍解少阴之表，除下焦之寒湿。诸药合用使津液复生且得以固摄，邪热清惊悸止而精不妄泄。符合张仲景“存津液，护阳气”之大法。

2.不育症

不育症古称“无子”“无嗣”“五不男”等，其发病率约为10%～15%。但因附子有大毒，不论古人亦或今人在治疗不育症时多选用谨慎，甚则弃之而不用。尤以明代缪希雍为甚，其提出附子忌用七十二症，如老人精绝阳痿、肾虚小便余沥等，其认为该七十二症病属阴虚及诸火热，无关阳弱，均为附子禁忌，倘误用之，轻变为重，重者必死。但陈士铎认为，附子温脾胃而通腰肾，为回春之仙药，使用之要在于辨寒热阴阳，特别提到对于缪希雍所言附子禁忌七十二症中的老人精绝阳痿、肾虚小便余沥等三十一症，皆必用附子，以十补阴，三补阳。

医经认为，附子作为纯阳大热之品，性走而不守，能升能降，通行十二经脉，故助阳作用较为广泛，如《景岳全书》之右归丸，全方以“益火之源，以培元阳”为立法之本，在附子、肉桂等温性亢奋药中配以熟地黄、山药、枸杞子等大补阴精之药，补阳而不伤阴，于“阴中求阳”共奏温阳填精散寒功效。天雄散出自张仲景《金匮要略》，其中天雄一物与附子本属一体，陈士铎言：“大者为天雄，小者为川乌”，因其温补之力最大独能称雄而命名。书中虽有方而无证，但仔细分析组方可知方中桂枝、天雄温补下焦阳虚，龙骨潜阳固摄，收敛阴气，白术健脾益气，以助气血生化，补后天以培先天。白术开源，龙骨节流，天雄固本，三法合一，共奏补阳摄精之效。

3.精癃

精癃对应西医学之前列腺增生，以尿频、夜尿次数增多、排尿困难为主要表现。冯兆张认为精癃以“阳虚证”多见，因阳气虚而不能运化水液，故治宜大补元气，则其便自调，无需通利。

附子善补下焦阳虚，温阳化气行水，助膀胱气化，复水道之通调。张仲景在其著作中多用附子剂以治疗小便不利，如《伤寒论》之“少阴病……腹痛，小便不利……此为有水气……真武汤主之”。此证系外邪里饮，以炮附子为君，振兴沉衰，伍生姜强壮解表散饮于上，配茯苓、白术温化里饮，白芍缓拘挛而治腹痛。又如《金匮要略》提出：“小便不利者，有水气……栝楼瞿麦丸主之”，此证源于下焦阳弱气冷，水寒结于下焦，但虚火居上，故以附子益阳气，茯苓、瞿麦行水气，以薯蓣、栝楼根除热生津液，以达上蒸津液，下行水气之功效。

冯世纶教授验案举隅

1.精癃

患者某，男，70岁，2020年12月9日初诊。主诉：排尿无力伴尿线变细6月余。患者6月前无明显诱因出现尿无力、口干、尿线变细，尿滴沥，夜尿1～2次，平素怕冷明显，食纳可，眠差，大便质稀，腹冷，腹壁柔软无力，舌淡红，苔薄白，脉沉细。B超示：前列腺增生伴钙化；残余尿220mL。西医诊断：良性前列腺增生。中医诊断：精癃；六经辨证：少阴阳明太阴合病。辨方证为四逆汤证加减，处方：炙甘草12g，干姜15g，附子25g，桂枝10g，生地黄24g，当归20g，金樱子20g，黄芪24g，茯苓15g，泽泻15g，川芎20g，白芍24g，大枣15g，黄芩12g，陈皮20g。7剂，日1剂，水煎早晚分服。

二诊（2020年12月16日）：患者诉服药后尿不尽好转，夜尿1次，仍觉尿无力，怕冷，口干，乏力明显，舌淡红，苔薄白，脉沉细，腹壁柔软无力，B超示：残余尿75mL。前方加鳖甲15g，继服14剂，煎服法同前。

后续该患者仍以二诊方为基础，随证加减，病情稳定趋好，生活质量明显改善，尿无力、尿不尽明显改善，腹温且腹壁肌张力改善，夜尿0～1次，2021年5月10日复查B超示：残余尿25mL。

按：患者年老，畏寒怕冷，便质稀，夜尿频、尿无力、口干、怕冷，脉沉细、苔白证属少阴阳明太阴合病证，治以四逆汤合四物加桂金芪苓泽芩陈枣汤，以附子、干姜、桂枝、黄芪、白芍、炙甘草等解少阴之表。佐以泽泻、陈皮、茯苓以温阳利水，伍以生地黄、当归、川芎、鳖甲、黄芩滋津养血、清里虚热，金樱子敛津收涩，诸药合力解少阴之表，并温里化饮兼清饮久生热，故治老年身体机能沉衰见尿无力者。温阳强壮解表温里，恢复人体功能，附子起了关键作用。

2.早泄

患者某，男，27岁，2021年10月12日初诊。主诉：射精过快1年。患者1年前初次性生活即出现射精过快（<2min），平素体胖，四肢怕冷，口干易汗出，纳差易醒，夜尿2次，晨勃减少，大便可。舌苔白腻，脉沉细。西医诊断：早泄。中医诊断：早泄；六经辨证：少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨牡蛎加苓术汤证，处方：桂枝12g，白芍15g，炙甘草10g，白术15g，茯苓15g，龙骨（先煎）20g，牡蛎（先煎）20g，白薇10g，白附片（同煎）15g，生姜15g，大枣10g。14剂，日1剂，水煎早晚分服。

二诊（2021年10月26日）：患者诉服药后性生活2次，最近一次射精时间较前延长明显（>2min），遗精1次，四肢仍觉怕冷，口干好转，睡眠好转，夜尿2次。舌苔白腻，脉细。前方加桑螵蛸15g，继服14剂，煎服法同前。

三诊（2021年11月10日）：患者诉期间性生活3次，射精时间均>2min，夜尿2次，四肢怕冷较前减轻，舌苔白腻，脉细。二诊方增白附片至30g（同煎），继服14剂，煎服法同前。后续随访患者诸症悉减。

按：患者青年，体胖，易汗出，口微干，此系表虚不固，内邪热扰动心神而不能固摄而导致津液妄泄，为少阴阳明合病。四肢怕冷、夜尿频、晨勃减少、脉沉细、苔白腻均是机能沉衰之少阴太阴合病证的表现。故辨证为少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨汤加苓术汤证。二诊时患者遗精、夜尿频是下焦虚寒不能固摄，佐以桑螵蛸固精缩尿。三诊时加重白附片用量，以解少阴之表，且振奋人体机能，诸药合用使津液复生且得以固摄，邪热清而精不妄泄。

小结

医经认为，附子，辛温大热之品，走而不守，无经不达，温命门之火而振奋机体元阳。附子，阳药也，以治阴病最为相宜，以治阴病自当相恶。因其有大毒，古今医者多畏之而不敢用。笔者通过总结经方医学对于男科疾病的认识以及附子在其中的运用，发现胡-冯经方医学体系以六经八纲为基础理论，男科疾病可见人体机能沉衰证候，常用附子为主的方药，如四逆汤、真武汤、肾气丸、天雄散、二加龙骨汤等。经方非常重视附子强壮沉衰的作用，多用于补虚和救急。