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（三）乳头状病变 DCIS也可有乳头状结构，因此DCIS需要注意和乳腺的很多乳头状病变鉴别；当然，这种情况下的诊断困难不仅局限于CNB标本。对于乳头状病变的诊断，本文提供了一个非常有实用价值的诊断策略，详见图5。
图5.乳腺乳头状病变诊断策略。 详解： 1.对于乳腺乳头状病变来说，首先确定周边有无肌上皮细胞； 2.病变周边有肌上皮细胞的情况下，确定纤维血管轴心有无肌上皮细胞：（A）纤维血管轴心有肌上皮细胞，且上皮无非典型，则为导管内乳头状瘤；（B）纤维血管轴心有肌上皮细胞，且上皮有非典型，则为导管内乳头状瘤伴ADH（<3mm）或DCIS（≥3mm）；（C）纤维血管轴心无肌上皮，且上皮有非典型，则为乳头状DCIS； 3.病变周边无肌上皮的情况下，需结合生长方式及其他特征判断：（A）多结节状生长，或实性乳头状细胞巢，则为实性乳头状癌；（B）单一大结节、伴致密纤维包膜，则为包裹性乳头状癌；（C）多巢状、细胞极向反转，ER阴性，则为伴极向反转的高细胞癌。 总之，确定有纤维血管轴心，则确定相关增生为乳头状病变；此时评估增生灶周边和沿着乳头的区域有无肌上皮细胞非常关键。确定了肌上皮情况后，再根据和非乳头状导管内增生相同的标准评估细胞非典型情况。个别情况下可能需要免疫组化，具体为显示肌上皮细胞的有无，或如前所述通过CK5/6和ER来鉴别旺炽性UDH和DCIS。 乳头状DCIS为纤维血管轴心周围有恶性上皮细胞的导管内增生。其中的上皮多为柱状，其排列垂直于纤维血管轴心；细胞核可为低、中、高级别。外周仍有肌上皮层，沿着纤维血管轴心则并无肌上皮。
图6.乳头状DCIS，病变境界相对清楚，为细胞核低级别异型的恶性乳头状增生，细胞部分呈柱状；免疫组化p63显示细胞巢周围有肌上皮，而纤维血管轴心周围并无肌上皮。 DCIS也可呈实性乳头状生长。此时的特征为多个大而圆形的细胞巢，肿瘤细胞具有纤细、几乎不可见的纤维血管网。细胞核一般为中等级别，且可有神经内分泌特征，也就是纤细、均一的染色质。实性乳头状癌的诊断困难在于瘤细胞巢虽然境界清楚，但周边可能并无肌上皮层。虽然如此，但该肿瘤一般为惰性临床经过，因此如果细胞巢为显著圆形、且无浸润性，则WHO的专家组建议将该肿瘤按照原位病变进行分期和处理。 包裹性乳头状癌是另一种乳头状癌，是周边有纤维包膜的界清乳头状病变，其纤细的纤维血管轴心衬覆低级别或中级别的细胞。病变周边一般并无肌上皮细胞，纤维血管轴心周边也无肌上皮细胞。包裹性乳头状癌一般ER阳性、HER2阴性，且为惰性生物学行为。尽管周边并无肌上皮细胞，但也建议将其按照原位肿瘤分期和处理。具有高级别非典型、和或三阴表型、或HER阳性的包裹性乳头状癌属于罕见，此时应按照浸润性癌进行分级、分期和处理。CNB标本中，一般难以区分、或者无法区分乳头状DCIS和实性乳头状癌、包裹性乳头状癌。无经典浸润性癌成分的情况下，本文作者提出可以诊断为“乳头状癌，至少为原位”，并备注需在切除标本中才能做出明确区分。
图7.（左）实性乳头状癌，纤维血管轴心不明显，上皮细胞呈梭形表现；（右）包裹性乳头状癌，单一的界清乳头状增生、并有致密纤维血管轴心。实性乳头状癌和包裹性乳头状癌免疫组化检测都无肌上皮细胞。 恶性乳头状增生中一种罕见、但却非常重要的诊断陷阱是将妇科来源的转移性浆液性癌误判为乳腺原发的乳头状癌（不管是原位、还是浸润）。此前卵巢或输卵管、或腹膜癌的临床病史有助于乳腺活检标本的准确解读。不过，乳腺或腋窝淋巴结浆液性癌为首发表现、而并未提供相关病史的情况并不少见，甚至可能已经是进展期却未给病理科提供相关病史。 CNB标本中评估乳头状癌时，如果肿瘤细胞核为高级别且核分裂多见，则要慎重。尽管已有高级别核的包裹性乳头状癌报道，但这种情况非常少见，在包裹性癌中占比仅约3%。存在大量砂粒体可能也提示浆液性癌。
图8.具有乳头状结构、并伴砂砾体样钙化的转移性高级别浆液性癌。 还要注意的是，乳腺生物学标记（ER、PR、HER2）对转移性浆液性癌的误诊纠正来说可能并非必需，因为高级别浆液性癌常为ER阳性。支持肿瘤为乳腺来源的mammaglobin、GCDFP-15在浆液性癌中的阳性率几乎达到了20%，且阴性也不能排除浆液性癌的诊断。WT-1和PAX8在浆液性癌中阳性，但罕见情况下乳腺癌也为阳性；GATA3也是如此。仔细判读细微的形态学特征，才是避免误诊的关键。 乳头状病变诊断的另一个陷阱是结节状汗腺瘤，即发生于大汗腺的皮肤原发良性肿瘤。这一病变发生于乳腺时，主要为不同细胞成分构成的实性和囊性表现。实性成分中的细胞有透明细胞、嗜酸性细胞、表皮样细胞、移行细胞；有时可见导管分化，表现为胞质内管腔形成，可以通过CEA显示出来。该病变中广泛分布透明间质，其中可能含有血管而形成纤维血管轴心的表现。因此该病发生于乳腺时，主要应鉴别乳头状病变。可能存在大汗腺化生或鳞状化生，但这些也可以出现于部分乳头状病变。虽然并无显著的细胞学非典型（即多形性），但细胞形态均一而形成低级别表现，因此可能会误判为低级别或中级别的DCIS伴乳头状结构。该病变一般表达低分子量和高分子量CK、p63、GATA3。该病种可能也需要鉴别乳腺原发的其他病变，如黏液表皮样癌、腺肌上皮瘤。（未完待续）
图9.结节状汗腺瘤，本例表现为乳晕下肿物；免疫组化p63显示大部分为上皮成分（插图所示）。 本文来源：华夏病理网微信公众号（ID：HPIN2006） |
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