【肺部影像系列】 最“熟悉”的“陌生”菌——揭开铜绿假单胞菌的神秘面纱

跨年快乐 心想事成

 

      肺部影像联盟是最全面的肺部影像与病理结合的学习平台，这里可以每天学习到大师们的经典分析思路，也是你工作、学习最好助手和基地，联盟将会从每周三轮值病例中精选病例提前供大家实战训练，每周三晚上八点肺部影像群里准时讨论及资深老师分析点评，希望关注的老师们都有所收获，也欢迎您提供病例一起学习分享，感谢大家一直以来的关注与支持，不对之处恳请批评指正！

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临床资料

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影像资料

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微信群讨论实录

joyzhy：

病例2 糖尿病、咳嗽咳痰，炎性指标升高。影像左肺上叶纤维灶并结片实变，支气管扩张，其内痰栓样结构显示，考虑炎性改变，慢性曲霉？

紫气东来：

病例2考虑结核合并曲霉，鉴别腺

刘波:

病例2，中老年男性，病史一周，白色粘液痰，炎性指标增高，糖尿病，肝功能异常，肺气肿基础，左肺上叶尖后段见不规则空洞、斑片、条索影，空洞张力偏低，内壁光滑，空洞壁似见结节状密度增高影，空洞内见低密度突出影，邻居支气管有扩张，常规考虑考虑分支杆菌，比如结核，NTM,再有良性的鉴别慢性坏死性曲霉菌病，恶性鉴别可以鉴别淋巴瘤，腺癌等。

风倾竹上雪:

左肺上叶不规则结节影，内见偏心空洞，周围散在小结节，胸膜牵拉，考虑结核，鉴别腺癌

金豆：

病例2，糖尿病，常规考虑结核，鉴别腺癌

放射小白：

病例2：支持TB伴发曲霉菌，鉴别肺腺癌。

甄德强：

临床给的检查可以除外结核吗？

若晗：

TB阴性哦

知足&长乐:

老年男性，血糖高、咳嗽咳痰，炎性指标升高，空洞，纤维索条，树丫。炎性肉芽肿，结核，NTM。鉴别曲霉。

谢加平：

病例2：急性起病，与中性粒细胞对话，支气管壁增厚（气道来源），支气管扩张，厚壁空洞，内外壁光滑，坏死肉芽肿特点，周边纤维及树丫征，小叶性肺炎方向，铜绿与奴卡肺炎鉴别

甄德强：

谢老师为哈考虑铜绿

谢加平：

双肺上叶对比，左肺上叶有牵引性支扩特点，有内外湿征，周围有GGO，综合所有征象，炎性病变，坏死性肉芽肿性炎

皮小军：

尖后段，空洞、卫星灶、索条，结核肯定要考虑，TB阴影，那就考虑NTM

雅凡：

病例2 病史短，有基础病，病灶不规则高密度，可见空洞影，内壁光整，密度低，考虑结核

哦落花时节：

中老年男性，血象高，常规抗炎治疗无效，左肺空洞影及条索影，考虑真菌＞结核，待排念珠

晨：

尖后段，空洞（空洞内有霉菌球？）、卫星灶、索条，考虑真菌？鉴别结核和奴卡

弯弓射大雕：

例2、中老年男性，有糖尿病史，左肺上叶空洞及条索影，壁光整，相应支气管有扩张，常规考虑结核，鉴别曲霉及腺癌

甄德强：

这个病灶多层面观察支气管扩张为主

刘波：

甄老师在提示我们要往支扩相关去考虑吗？

哦落花时节：

支气管扩张并感染，曲霉，结核，铜绿这三种

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经典分析

谢加平：

病例2：急性起病，与中性粒细胞对话，支气管壁增厚（气道来源），支气管扩张，厚壁空洞，内外壁光滑，坏死肉芽肿特点，周边纤维及树丫征，小叶性肺炎方向，铜绿与奴卡肺炎鉴别

双肺上叶对比，左肺上叶有牵引性支扩特点，有内外湿征，周围有GGO，综合所有征象，炎性病变，坏死性肉芽肿性炎

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结果

甄德强：

结果是铜绿

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疾病总结

本例特点：

有树芽---提示支气管肺炎；树丫及周围渗出比较湿，上肺优势；支扩，粘液栓，树丫，肺气肿；没有肉芽肿，结节， 整体病灶模糊，没有收缩，机化感觉---提示铜绿；

支气管扩张（结构性肺病）相关感染：

主要为环境菌感染，各环境菌感染影像差异较小（或规律待总结），主要区别是临床特点；

在支扩漫长病程中，占优势的环境菌感染不是一成不变的，某一阶段以某种环境菌为主；

针对性抗感染后，支扩影像学有部分可复性；

①环境分枝杆菌：以SGM（慢生长分枝杆菌）为主，RGM（速生型非结核分枝杆菌）少，影像上SGM典型表现为双舌叶支扩（温德米尔），RGM特征性不明显，可有散在树芽、结节、支扩、斑片实变，SGM治疗以抗痨为主，RGM治疗抗细菌常显效（阿米卡星、喹诺酮、头孢西丁、碳青霉烯常敏感）；

②环境丝状细菌：奴卡，支扩型奴卡，非播散型奴卡，可无明显激素使用史及细胞免疫缺陷，较少播散至其他脏器，治疗周期较短，预后较好。影像学除支扩外也可有小灶实变及沿支气管浸润影，非针对性抗细菌常可一过性好转，易复发；

③环境真菌：烟曲霉，急性病程（感染是因）及支扩快速进展提示IPA。原结构性肺病基础上出现气道高反应性，听诊明显呼气相哮鸣，激素及支气管扩张剂效差，提示曲霉致敏（非ABPA）；

④环境葡萄糖非发酵菌：铜绿（鲍曼、嗜麦芽、洋葱伯克霍尔德）为主，痰培养常提示长期定植史，菌量负荷增加导致急性感染，支扩毁损严重，气液平明显，典型细菌感染特征，可沿支扩病变区出现肺泡浸润实变；

如常规抗细菌有效，提示RGM，奴卡，葡萄糖非发酵菌可能。

引起支扩的感染：金葡、曲霉；

支扩继发的感染：铜绿、NTM、奴卡；

免疫缺陷基础上的支扩感染：肺链、流嗜。

关于铜绿：（来自唐绍宏老师）

“内湿外湿”

支扩特点内外都湿

内湿：即扩张支气管内不干净，可有粘液栓、液平；

外湿：扩张支气管外不清晰，有渗出模糊或粘连