乳腺髓系肉瘤病例分享

前言

髓系肉瘤是发生在骨髓以外解剖部位由伴有或不伴有成熟迹象的髓系原始细胞构成的肿块几乎身体每一个部位都可受累，皮肤、淋巴结、胃肠道、骨骼、软组织和睾丸较常受侵犯，那么乳腺部位可以发生吗？发生在乳腺部位的髓系肉瘤如何与低分化的癌，尤其是浸润性小叶癌及炎症鉴别呢？本期我们将通过实例来复习发生在乳腺的髓系肉瘤。非常荣幸邀请了济宁市第一人民医院病理科曹红英医生进行病例分享，由山西省肿瘤医院病理科郗彦凤教授、广东省人民医院病理科徐方平教授进行精彩点评。

作者简介

曹红英

济宁市第一人民医院病理科  副主任医师

济宁市医学会病理学分会委员 

山东省抗癌协会肿瘤病理分会胸肺学组委员 

中国医学装备人工智能联盟病理委员会委员 

山东妇产远程医疗技术创新联盟生殖道感染专业委员会委员 

山东省疼痛研究会第一届妇产科中青年专业委员会委员

参与国家自然科学基金一项，主持市级课题一项，发表SCI论文4篇、国家级核心期刊发表论著十余篇，获得市级科学技术进步奖1项。 

专业特长：2008年毕业于重庆医科大学， 2013年在齐鲁医院进修一年，师从国内顶级病理大师，从事临床病理诊断工作十余年，擅长乳腺、甲状腺、呼吸系统及消化系统疾病的病理诊断。

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专家点评

郗彦凤

博士，主任医师，博士生导师，山西省肿瘤医院病理科主任

中华医学会病理分会委员 

中国抗癌协会肿瘤病理分会常务委员 

中国医师协会病理医师分会委员 

山西省医学会病理分会主任委员 

山西省医师协会病理分会会长 

山西省卫健委病理质控中心主任 

山西省抗癌协会乳腺病理协作组组长 

山西省卫计委高端领军人才 

三晋英才支持计划拔尖骨干人才

专家点评内容

济宁市第一人民医院病理科曹红英医师为我们展示了一个精彩病例-乳腺髓系肉瘤，比较罕见，极具学习价值。

髓系肉瘤（myeloid sarcoma，MS），是一种罕见的由原始或幼稚的髓系细胞浸润骨髓以外的器官和组织形成的实体性肿瘤，该肿瘤又称绿色瘤、髓外髓系肿瘤、粒细胞肉瘤等。乳腺髓系肉瘤较少见，患者可有AML、髓细胞增生性肿瘤或骨髓异常增生综合征病史，也可以没有AML病史，表现为孤立性髓系肉瘤。女性为主，男性仅占5%。患者年龄范围广，但大多是是青少年或年轻的成人，约90%的患者不到50岁。肿瘤细胞呈弥漫性、线性、靶环状模式排列，细胞缺乏黏附性，核呈圆形、椭圆形、不规则形或肾型，核染色质细腻，核分裂易见，少数情况下可染小体巨噬细胞散在分布，形成“星空”现象。伴有成熟现象时，可出现中等量、嗜酸性、明显的颗粒状胞质，可能混合有嗜酸性粒细胞及其前体细胞。伴有AML相关临床病史患者，临床过程较多依赖于AML潜在的分子遗传学和细胞遗传学异常；孤立性髓系肉瘤预后相对较好，特别是接受全身化疗的患者。这种病变临床表现及影像学检查没有特异性。

本例最大的挑战是术中冰冻，因细胞形态中等大小，列兵样生长方式，特别易误诊为浸润性（小叶）癌。髓系肉瘤为淋巴造血系统疾病，临床治疗以内科治疗为主，不需切除乳腺等根治性手术。浸润性癌则需要外科乳腺根治性手术。两者治疗手段完全不一。诊断失误将给患者带来难以挽回的生活质量的下降，以及造成医疗纠纷。所以术中冰冻一定心中要有这个概念，不要过诊断。类似问题还有间变性大细胞淋巴瘤等，由于其间变形态，更易误诊为浸润性癌，易造成手术的过度治疗。这样的病例我在临床诊断中遇到一例，好在术中冰冻时我们作了及时沟通，未进行根治。但这种病例带给我们深刻的惊吓永远都未消减。

乳腺术中冰冻不要忘记淋巴造血系统肿瘤，我们在术中冰冻淋巴造血系统多关注淋巴瘤，其形态弥漫分布，一般不易误诊。但髓系肉瘤发病率更低，有的有病史，有的甚至乳腺单发。需要与乳腺浸润性癌、淋巴瘤、小圆细胞恶性肿瘤等疾病鉴别，因此需结合形态学、免疫组织化学、临床病史等方面进行鉴别诊断。

此外，P120在很多肿瘤中都会阳性，因我们在乳腺癌术后标记时，一般不做上皮标记，P120阳性有可能会诊断浸润性小叶癌。但大家要综合诊断，尤其ER、PR表达也不符时，要注意与其他肿瘤的鉴别诊断，尤其是弥漫性增生的肿瘤，如淋巴造血系统或其他间叶性肿瘤等，如胚胎型横纹肌肉瘤等。如果我们能想到，鉴别诊断必要的免疫组化是可以诊断的。

此外，在诊断是我们一定要多方面结合，本例患者年轻，既往有白血病病史，如果这些问题我们都能综合考虑到，诊断就不易误诊。

最后强调，一定要镜下、临床病史、影像等均符合，尤其乳腺等涉及组织器官切除的术中冰冻的病例。

感谢济宁市医院曹大夫给大家提供了一例很好的病例。

徐方平

博士，主任医师，分子病理实验室负责人

中国抗癌协会肿瘤病理委员会乳腺、食管等学组委员 

广东省医学会精准医学及分子诊断学会常委 

广东省抗癌协会分子诊断委员会常委 

广东省医师协会骨肿瘤医师分会常委 

《Science Bulletin》、《Frontiers in Oncology》等杂志审稿人 以第一（并列第一）及通讯作者发表SCI论文十余篇，总影响子70余分，单篇最高影响因子12.56分 主持国家自然科学基金（青年基金）1项，参与1项国家自然科学基金（排名第2）

专家点评内容                            

感谢济宁市第一人民医院病理科曹红英教授分享的一例少见乳腺髓系肉瘤病例。

髓系肉瘤是一种发生于骨髓以外解剖部位的由髓系母细胞构成的肿瘤，伴或不伴成熟分化。单纯的白血病细胞累及骨髓外器官不能称为髓系肉瘤，必须有受累部位的结构破坏及肿块才能称为髓系肉瘤。它发生于2-9%的急性髓性白血病（AML）患者或5-12%的经骨髓干细胞移植治疗的AML患者；常与AML同时发生或AML治疗复发后发生。罕见情况，先于AML发生；而骨髓正常只有髓系肉瘤的不足1%。可发生于身体的任何部位，常见于皮肤、淋巴结、胃肠道、软组织、骨骼等，累及乳腺的髓系肉瘤比较罕见。粒细胞肉瘤是髓系肉瘤最常见的类型，可表现为原始细胞型、不成熟型及分化型；部分病例为粒-单核细胞或原单核细胞形态；而出现粒、红、巨核三系造血细胞增殖的髓系肉瘤比较少见。组织形态学同急性白血病，主要为单一的异型淋巴样细胞浸润于乳腺间质中，呈结节状或弥漫生长，病变中心的导管和小叶常被挤压或阻塞。少数肿瘤呈单排条索状或围绕导管或小叶形成靶环样结构分布。多数病例细胞呈髓母细胞形态，胞浆稀少，核圆形、卵圆形或呈不规则折叠，染色质细腻，并见小核仁。偶见不成熟的嗜酸性粒细胞。或伴粒单核细胞分化或单核母细胞样。免疫表型上，主要表达髓母细胞、粒系及单核系细胞的标记，包括CD34、CD117、MPO、CD33、CD43、CD68、CD163及Lysozyme等。分子病理特征与AML相同，需整合细胞遗传学、基因重排、基因突变、甲基化等信息作分类及预后分层以利于治疗选择。

在我们的日常病理诊断工作中，因累及乳腺的髓系肉瘤少见，尤其是在粗针穿刺标本或冰冻切片时，观察到弥漫浸润性病变，髓系肉瘤不做首先考虑，极易误诊为浸润性癌。所以病理医生对这类少见病变的警惕性非常重要。当发现以下形态时需要考虑淋巴造血系统肿瘤的可能性，包括细胞形态单一、失粘附性、缺乏腺样或巢状上皮样结构、乳腺正常TDLU结构基本保存，还有缺乏促纤维增生反应。然而，少数髓系肉瘤也可见纤维组织增生，更增加了迷惑性。髓系肉瘤还需与各种小细胞肿瘤包括胚胎性横纹肌肉瘤、尤文肉瘤、急性淋巴细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤等相鉴别，这些通过免疫组化等辅助手段应该不成问题。本例后面还追问到白血病病史，所以病史的收集也很重要。当然，在遇到类似病例时，在形态学仔细观察的基础上，最关键的是想到此类疾病，避免误诊为乳腺浸润性癌。

END