远程心电质控与可持续发展石亚君解放军总医院第一医学中心据2021 年中国心血管病报告，中国心血管病患病率处于持续上升阶段，且死亡率在全部疾病中位居首位。心电图检查作为临床心血管疾病中最常用的诊断技术，可早期识别急性冠脉综合征、心脏骤停、恶性心律失常等心血管危急重症。 近年来，随着通信和网络技术的快速发展，远程心电监测技术得到了广泛应用，尤其可穿戴心电设备的迅猛发展，使远程心电走进基层医疗机构和家庭。 远程心电可以通过网络远程获得患者心电数据并将其传输至不同的诊断中心，从而实现快速发现急性心肌缺血；捕捉一过性、恶性心律失常；症状相关的心电改变等情况，并与胸痛中心、卒中中心和创伤中心等医疗中心联动，启动绿色救治通道，达到心血管疾病早期预警和及时救治，已广泛应用于临床急诊急救、术后康复和健康监测。
国务院办公厅关于促进“互联网+ 医疗健康”发展的意见《国办发[2018]26 号》指出：在医联体医共体、分级诊疗制度建设推进过程中，心电图作为基础检查项目。而同质化检查结果是推进远程心电建设的关键环节。 医院内心电图诊断可结合患者的症状和其它辅助检查结果，进行综合判断，而远程心电图诊断往往无法第一时间获取患者临床相关信息并给予客观评估，远程心电图诊断存在误诊的风险。如何做好远程心电质量控制是远程心电发展的必要条件，远程心电质控势在必行。 远程心电的质控包括远程医疗机构（远程心电检查室）、心电采集设备、人力资源（采集和出具报告人员），危险分级及危急值管理等各个环节，可以丰富远程医疗服务内涵，横到边纵到底，向下辐射乡镇卫生院和村卫生室，提升基层医疗服务能力，向上与高水平省市级医院远程医疗系统对接，打通优质医疗资源输送通道，提高医疗资源利用率。任何一个环节的问题均可影响最终远程心电诊断，进而导致错误的诊疗，面临医疗风险。因此，需要对远程心电每个主要环节进行质控。 一. 远程心电检查室质控 远程心电检查室应具备宽敞、明亮、通风的房间，远离大型电器设备，避免机电干扰。 检查室应将室温控制在18~26 ℃；检查床尺寸应具备宽度不窄于80cm，长度不小于200cm 的要求，并注意定期进行检查室感控，一般每日紫外线照射1 小时。 检查室质控对于心电图数据采集质量至关重要，如室温过高或过低均会引起心电采集波形异常，图1 所见室温过低引起患者寒冷，心电图出现肌电干扰和基线漂移，直接影响心电诊断。
二. 心电采集设备质控 心电设备的关键参数包括共模抑制比、输入阻抗、频率响应、耐极化电压及采样率等，尤其不同心电采集设备如共模抑制比不同，抗干扰能力不同，采集图形所用的电极不同，采集的波形质量也不同，易造成远程心电漏诊误诊等情况发生。 如图2A 所示，采集患者心电图时，场景为患者呼吸机辅助呼吸，持续心电监护等，存在机电信号干扰，图中可见不规律地分布在P-QRS-T 波群各个时限的钉样信号，影响心电图判别；
图2B 所示，为去除其他机电干扰后，心电图显示正常波形。
除机电干扰外，电力线的干扰同样会引起波形异常，如图3A 所示下肢导联电力线干扰，导致除I导联外的其余导联可以看到明显基线干扰和类似起搏钉样信号。
图3B 所示，为去除干扰后，心电图显示心房起搏心律。图3C 所示为该患者非同期记录到双腔起搏心律。
此外，心电设备滤波的设置可引起心电波形振幅的变化，也会影响最终的心电图诊断。 如图4A 记录了滤波为20Hz 时的心电图，RV5 振幅为1.8mV；
图4B 所示，当取消滤波后，RV5 振幅为2.7mV，诊断左心室高电压。
另外，心电设备采样率直接影响波形的真实度。
如图5 所示，三种形态的QRS 波群，R1、R5、R12、R16 在II 导联呈QS 型，R9 呈qr 型，其余QRS 波群呈qR 型。仔细观察，qR 波群前有非常小的起搏钉样信号，基本节律为心室起搏心律，而低采用率可以造成起搏信号的缺如，最终影响心电图的正确诊断。 心电设备参数与使用环境等密切相关，同一患者同一环境不同的设备采集会导致波形不同，因此对于心电采集设备的质控是非常有必要的。 三. 远程心电人力资源质控 1. 远程心电采集人员质控 心电采集的导联体系、电极安放位置、采集环境等可以引起心电图波形异常。心电采集的质控应当为心电图采集操作人员的质控。 （1）不同的操作人员采集的心电数据图形信息有差异。 如图6A 所示，电极安放位置错误左右手反接可以导致误诊为高侧壁心肌梗死，图6B 为正常接法后，心电图显示正常。当左手与左脚反接时，心电图表现更不容易鉴别，需要前后对比。
如图7A 为左手左脚反接心电图，图7B 为正常接法心电图，两份心电图仅仅有电轴的偏移。
（2）心电采集时，患者状态同样会影响心电图质量。 如图8-11 所示，患者分别患有帕金森、进行性肌营养不良、小脑共济失调、肌萎缩侧索硬化等疾病，采集的心电图均有不同程度的肌电干扰。
临床上遇到上述情况，应考虑用其他方式减少肢体震颤引起的肌电干扰。 （3）心电采集时，不同导联体系会导致波形和电轴的变化。
除外上述情况，干扰、伪差会改变正常心电波形，多数情况下干扰、伪差导致的心电波形改变较容易识别，但临床上依然常遇到难以分辨的情况，有时酷似某些心律失常、干扰引起的ST 段偏移酷似心梗而误诊，影响患者的救治。因此，需要进行远程心电采集人员的质控。 2. 远程心电诊断人员质控 心电诊断医师（技师）应采用统一的诊断术语和诊断要求。可以参照《心电图诊断术语规范化中国专家共识（2019）》规范远程心电监测诊断。 诊断规范不统一容易引起患者的误解和对心电从业人员的不信任。如对于一份心电图可见如下不一致的诊断：心房颤动？心房纤颤？房颤？af？因此，需要进行诊断规范的质控。 对于危急心电图以及预警心电图，及时准确的识别，并给予指导建议，有利于早期救治心血管危急重症患者。 因此，需要进行远程心电诊断人员质控。 四. 远程心电危险分级和危急值管理质控 1. 危险分级质控 远程心电诊断危险分级直接影响诊治效率，既要平衡医疗资源，又要实现危急早期预警。 诊断危险分级质控应根据最新《远程心电图危险分级诊断的中国专家共识》，将心电图危险分级：危急、预警、普通，当心电图表现为可导致严重的血流动力学异常或威胁患者生命的情况时，心电图危险层级标记为“危急”；当心电图表现为异常，可能会导致病情加重，尚未出现可导致严重的血流动力学异常或威胁患者生命的情况时，心电图危险层级标记为“预警”；除危急心电图和预警心电图者，心电图危险层级标记为“普通”。并对远程心电危险分级进行相应的临床就医指导建议。
当远程心电为“危急”建议即刻就医诊治（如图13 所示）；当远程心电为“预警”指导建议：及时告知基层医疗单位及患者，建议尽早就医（如图14、15 所示）；
当远程心电为“普通”时，指导建议：不适随诊，结合临床，择期就医（如图16 所示）。
2. 诊断响应质控 远程心电监测的重要性在于其可以及时准确地早期心电图诊断，诊断响应包括诊断及时性、准确性、符合率及危急值患者符合率，需要进行常态化质控。 具体质控指标： ①及时性：远程心电采集、传输、判读及危急值上报的及时性； ②准确性：心电诊断的准确性； ③符合率（与临床对比），主要指是否与临床危急值的处置一致。 3. 危急值管理质控 危急值心电图包括急性ST 段抬高或压低、恶性心律失常等，如图17 所示急性ST 段抬高，提示急性冠脉综合征心电图改变；
图18 所示室性心动过速和图19 所示室上性心动过速，易引起血流动力学异常，需要及时准确识别。
当远程心电诊断医师（技师）对心电图诊断“危急”后，首先，需立即（5 分钟内）电话联系相关人员；其次，要确认患者来源，包括院内和院外患者，最终均可以通过救治绿色通道获益（如图20 所示）；
最后，规范、准确地记录危急值报告，包括：编号、上传来源（本院、基层、院外监测患者）、上传医生、危急值报告时间（年、月、日、时、分）、患者基本信息（姓名、年龄、性别、主诉、既往史等）、危急值内容、报告人、报告人电话、接收人、接收人复核结果、接收人电话、接收时间。 远程心电质控未来期待中国心电学会成立远程心电质控专委会（小组），从远程心电检查室、心电采集设备、采集和出具报告人员，危险分级及危急值管理多维度不断完善和改进。 制定质控内容和具体实施方法，如对心电设备及存储的持续性改进，包括存储年限、云存储数据安全性；通过培训、病例随访反馈及考核等环节逐步提高远程心电从业人员诊断水平。 远程心电质控未来的可持续性发展，是实现远程心电同质化的必备条件，通过建章立制，提升远程心电在心血管危急重症的临床应用价值。
心电质控警钟长鸣
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