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滴定PEEP的9个方法

 王学东的图书馆 2024-01-08 发布于四川

对于ARDS患者来说,选择最合适PEEP水平,有利于开放萎陷的肺泡和预防相对正常/已开放的陷闭肺区过度膨胀。

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图1   PEEP与肺泡通气

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一、PEEP的生理学效应

ARDS根据病情的轻重大体分为相对正常肺区、实变肺区和陷闭肺区。
(1)相对正常肺区:可保持完善的气体交换功能,约占肺总量(TLC)的30%,无须机械通气治疗;PEEP的实施只能加重其过度扩张和该区肺循环阻力的增加。
(2)实变肺区:约占TLC的40%,常规通气治疗无效,是导致顽固性低氧血症的主要原因,随着病情改善,水肿减轻后机械通气才能逐渐发挥治疗作用。
(3)陷闭肺区:介于相对正常肺区(或肺组织)和实变肺区(或肺组织)之间为陷闭肺区(或肺组织),占TLC的20%~30%,其病理生理特点表现为吸气期扩张,进行通气和气体交换;呼气期完全回缩,不能进行通气和气体交换,称为动态陷闭,这时候存在导致间歇性分流和严重低氧血症、肺血管反射性收缩和局部肺循环阻力增高、切变力显著增大和肺损伤。
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图2  陷闭肺区的肺泡-吸气期扩张,呼气期完全回缩

PEEP的应用不同肺区的生理效应并不一致,在陷闭肺区作用:
  • 扩张陷闭肺泡:可使呼气末肺容积增加,改善肺顺应性,从而降低驱动压力(Pplat-PEEP)。此外,陷闭的肺泡扩张后,也可减少肺内分流,改善氧合。

但在过高的PEEP水平也可能导致不良影响,如在相对正常肺区。

  • 高胸内压,阻碍静脉回流,从而减少心输出量。
  • 肺动脉毛细血管在压力增大时可能塌陷,导致肺血管阻力增大,从而增加右心室的后负荷。
  • PEEP过高时肺泡压可能高于肺毛细血管压,这可能导致肺毛细血管塌陷,从而减少相对于通气的灌注,导致肺泡死腔增大。
  • 高PEEP水平也可能增加气压伤的风险。
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二、PEEP的滴定

1. PEEP-FiO2表格

使用PEEP-FiO2的组合来维持SpO2(88%~95%)或PaO2(5580 mmHg)的目标。可复张性低的选用低PEEP-FiO2组合;可复张性高的选择高PEEP-FiO2组合。
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图3  PEEP-FiO2

2. 氧合情况

理论上,如果陷闭的肺泡通过PEEP进行复张后,肺内分流的减少应能改善氧合。因此,临床通过设置不同水平的PEEP后根据其氧合情况来判断PEEP是否合适。常用的一种方法是肺复张后设置高水平PEEP(20-25cmH2O),然后以2cmH2O降低PEEP,同时测量氧合情况,如果SPO2下降>2%或PaO2下降>10%或氧合指数下降>5%。则PEEP+2cmH2O为最佳PEEP。

3. 静态顺应性

基于递增或递减PEEP滴定并选择具有最高顺应性的PEEP水平。在每次调整PEEP时,监测Pplat和潮气量,通过以下公式计算静态顺性:Cst(ml/cmH2O)=VT/(Pplat-PEEP),当Cst值达到最大时所对应的PEEP为最佳PEEP。
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图4  顺应性与PEEP

图4-a曲线中,肺容积增长最快的点即被认为肺顺应性最好的点。

4. 压力-容积曲线

压力-容积(P-V)曲线显示了肺部充气和放气时体积和压力之间的关系,Amato等利用一种基于P-V曲线和上下拐点滴定PEEP的方法,较低的拐点被认为代表大量肺泡复张的压力,建议将PEEP设置在高于该压力2 cmH2O的位置。P-V曲线上的上拐点可能表明肺泡过度膨胀,或者它代表着肺泡复张的结束。
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图5  P-V曲线的上拐点与下拐点
低流速P-V环下,下拐点之后,肺容积迅速增大,代表肺泡大量复张,上拐点曲线变平缓,表明肺泡大量复张的情况已结束,再增加PEEP可能会导致过度膨胀。

5. 牵张指数

牵张指数是容量控制恒定流速下机械通气的压力-时间曲线的形态与肺顺应性的关系。
  • 曲线线性增加(牵张指数=1)提示肺泡恢复稳定扩张。

  • 如果肺泡全部扩张后顺应性降低(曲线向下凹,牵张指数>1)提示过度膨胀,建议降低PEEP或/和VT。

  • 如果存在大量可复张肺泡时顺应性增加(曲线向上凸,牵张指数<1)提示还有可复张的肺泡,建议增加PEEP。

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图6  压力-时间曲线
左图PEEP随着时间的推移压力增长的较为平缓,提示肺顺应性增加,还有可复张的肺泡。

6. 食道压

ARDS患者胸壁顺应性可能降低。这可能导致胸内压增加,如果胸内压力相对肺泡压力高,就有肺泡塌陷的可能。因此,最好将PEEP设定为大于呼气末胸内压。在临床上,胸内压与食道压呈线性关系,因此,可使用食道压测压管估计胸内压,从而更精确地设定PEEP。
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图7  食道压滴定PEEP(设置PEEP使呼气末转肺压为零)

7. 肺部超声

相对正常的肺区、实变肺区与陷闭的肺区在超声下显示为正常A线、异常的B线。通过超声可观察萎陷的肺泡在不同水平PEEP下复张情况,从而更精确地滴定PEEP。

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图8  ARDS肺部超声图像

不足的是,对于正常复张还是过度膨胀,超声下均显示为A线,因此超声无法识别肺泡的过度膨胀。

9. 电阻抗成像

电阻抗成像(EIT)是一种无创、无辐射的监测工具,可对通气进行实时成像。电阻抗断层扫描使用高频和低振幅电流,通常通过胸腔周围的16或32个电极,获得肺的横截面图像。可能用于评估局部肺泡塌陷和过度扩张。
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图9  不同PEEP水平下的EIT成像

参考文献

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