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动脉优先的微创胰十二指肠切除术 微创胰十二指肠切除术越来越受到外科界的欢迎。肠系膜上动脉优先入路是胰十二指肠切除术中外科医生应注意的重要步骤。一般而言，这种入路可采用6种不同的策略:右侧/钩突内侧入路(钩突入路)、右后入路(腹膜后入路)、左后入路(十二指肠空肠曲外侧的结肠下腹膜后)、前入路(结肠上入路)、右侧结肠下或肠系膜入路(十二指肠空肠曲内侧结肠下区域)和上入路(网膜囊入路)，本文介绍5种。 1.右侧/钩突内侧入路(钩突入路) 在这个视频中，我们首先经钩突分离肠系膜上静脉。显露钩突的正面解剖。解剖肠系膜上静脉第一空肠支、肠系膜上动脉。一旦确定，我们将钩突从肠系膜上动脉的尾侧入路剥离。如视频中所示，显露胰十二指肠动脉，它可以通过各种途径分离。 由于右侧/钩突内侧入路(钩突入路)可以很好地暴露肠系膜上动脉、腹膜后和主动脉旁组织，因此在开放和微创胰十二指肠切除术中都经常使用此外，在该入路中，从远端开始解剖是安全、准确的。我们认为此入路可用于钩突恶性肿瘤的治疗。对于胰头上方的巨大肿瘤也有用。然而，这种技术的一个陷阱可能是损伤肠系膜上静脉，因为这种方法需要早期分离肠系膜上静脉。 2.右后入路(腹膜后入路) 如视频所示，该入路从一个广泛的kocher切口开始，首先暴露腔静脉和左肾静脉。随后，在肠系膜上动脉的起始处显露其起源，并在左肾静脉上方穿过。右后入路具有的优势：可以早期识别肠系膜上动脉受累和肠系膜上静脉受累，从而便于en-bloc切除；它也有助于早期识别从肠系膜上动脉发出的、替换的肝右动脉，并从主动脉-腔静脉淋巴结取样。然而，对于胰头周围的胰周炎症患者，这是很困难的。该入路适用于胰头颈部后内侧肿瘤，以及胰体部延伸至头部的壶腹周围肿瘤。正如视频中所示，通过机器人手术，这种方法在技术上可能更容易进行，因为它允许更大的运动程度，更精确的解剖，并与较短的学习曲线相关。 此外，我们还展示了在特定病例中，如何扩展至识别腹腔干，称为“扩大右后入路”。这种方法适用于可能累及腹腔干的病例，并且需要切除局部晚期肿瘤。该技术的一个陷阱可能是下腔静脉损伤，如视频中所示，通过广泛的Kocher操作和从下腔静脉远端开始分离可以避免这一问题。 3.左侧入路(Treitz韧带入路) 视频显示，该入路首先切断Treitz韧带，然后将近端空肠向左侧牵拉，露出第一、第二空肠动脉。其次，从肠系膜上动脉起始处将第一、二空肠动脉分开。进一步牵拉近端空肠使肠系膜上动脉逆时针旋转，便于识别和分离胰十二指肠下动脉。此外，牵引近端空肠还可清除肠系膜上动脉的后方和右侧。随后，分离空肠，将十二指肠转位至右侧，从而使上肠系膜蒂相连的剩余结缔组织暴露并分离。 该入路的主要优点是能够在不游离十二指肠或结肠的情况下充分评估肠系膜上动脉(与右后入路不同)。它可以充分分离肠系膜上动脉的后侧面和右侧。然而，与右后入路不同，我们不建议通过机器人手术实施该入路，因为其可及性和手术视野有限。我们建议该入路可用于沿钩突和腹侧胰腺的肿瘤。对于有肥厚的系膜脂肪组织的患者，该方法可能具有挑战性。吲哚菁绿荧光染色可降低肠系膜上动脉定位的难度。 4.前入路(结肠上入路) 在这个视频中，我们首先识别血管:门静脉、肠系膜上静脉和肠系膜上动脉。随后，我们从右侧解剖了肠系膜上动脉，从中结肠动脉的起点到腹腔干的右侧。视频显示了为这种方法进行的机器人和腹腔镜手术，体现了这种手术的灵活性。我们推荐在胰十二指肠切除术中需要大静脉切除和重建的患者采用这种方法。 5.上入路(网膜囊入路) 在本视频中，首先解剖肝十二指肠韧带，从右向左分离肝总动脉和胃十二指肠动脉，切除前淋巴结。然后，夹层向下延伸至腹腔干，进入神经周围和淋巴组织，到达主动脉和肠系膜上动脉的起点。胰腺离断后，从左侧、中结肠动脉起始部至右侧腹腔干分离肠系膜上动脉。该方法主要适用于需要根治性顺行模块化胰脾切除术的患者。 |
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