基于寒热错杂理论探析恶性肿瘤病机及其经方辨治

【摘要】[目的]基于阴阳失衡、寒热错杂理论，探究恶性肿瘤病机、证治分型及经方治疗。[方法]通过查阅古籍文献，溯源“寒热错杂”理论，探究恶性肿瘤寒热错杂病因病机的演化过程，并汇通中西，充分认识西医抗肿瘤多元治疗进一步对机体阴阳、寒热平衡的影响，以《伤寒论》为指导，运用八纲及脏腑辨证探讨其经方论治，并以临床验案佐证。[结果]恶性肿瘤病机冗杂，临床表现多具有矛盾性和寒热错杂的特点，辨治颇为棘手，阴阳失衡是疾病发生发展的本源，从阴阳、寒热失调认识并辨治恶性肿瘤具有重要的临床意义。《伤寒论》开寒热错杂辨证论治之先河，通过参悟仲景思想，认为治疗上可从清肺温脾、清肝温肾、清温中焦、清肠温肾等立法，代表经方包括麻黄升麻汤、乌梅丸、半夏泻心汤、薏苡附子败酱散等。所附肺癌放疗后放射性皮炎验案，其证型归属于脾阳亏虚夹痰热蕴肺之证，治以上清肺热，下温脾寒，方予麻黄升麻汤加减，取得较好的临床疗效。[结论]阴阳失衡、寒热错杂是恶性肿瘤的关键病机及临床表现，临证中常运用经方治以寒温并用、平调阴阳，患者多有获益。

【关键词】恶性肿瘤；病机；阴阳失衡；寒热错杂；辨证论治；《伤寒论》经方

恶性肿瘤病机复杂，中医对于恶性肿瘤病机的认识百家争鸣、各执己见，尚无统论，目前主要有“正虚”理论、“癌毒”理论、“痰瘀”理论等学说，然而恶性肿瘤的发生发展是一个错综复杂的过程，“正虚”“癌毒”“痰瘀”均只不过是疾病不同阶段或主或次的矛盾，尚不能全面概括恶性肿瘤的病机。

阴阳学说是中医学的哲学基础，阴阳辨证是八纲辨证之总纲，回归阴阳理论来探讨恶性肿瘤的病机，以寒热表现为临证载体，可发现阴阳失衡、寒热错杂是恶性肿瘤重要病机，如肺热肠寒错杂、肝热脾寒错杂、中焦寒热错杂等，以调和阴阳、寒热为恶性肿瘤中医辨证施治的治则，更能回归病机核心，直捣龙穴。

舒琦瑾教授是浙江省名中医、浙江中医药大学附属第一医院肿瘤内科主任，从事恶性肿瘤中医治疗临床和科研工作30余载，临床经验颇为丰富，笔者有幸跟师学习。经舒师指导及对古今书籍文献的学习，本文以阴阳、寒热错杂理论为切入点，将恶性肿瘤病机及其经方辨治思路阐述如下，并附验案一则，旨在为中医辨治恶性肿瘤提供新的视角与思路。

1阴阳失衡乃恶性肿瘤核心病机

《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本使，神明之府也。”世间万物及现象皆为阴阳二气相互交感、消长转化的结果，“阴阳匀平，以充其形”，则强调阴阳消长平衡是机体调和的基础条件，是脏腑功能正常的重要前提。阴阳失衡则为机体病理变化之根源，《类经·阴阳应象》曰：“阴阳不和，则有胜有亏，故皆能为病。”

《景岳全书》又云“寒热者，阴阳之化也”，阴主寒、静、湿，阳主热、动、燥，故阴阳失衡的核心临床表现为寒热的偏盛偏衰。

恶性肿瘤归属于中医“瘤”“积聚”“积”“核”“岩”“癥瘕”等范畴，有形之邪发于机体，病初亦多见阴阳、寒热失调之象。

《灵枢·刺节真邪》言：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著……邪气居其间而不反，发为瘤。”

《诸病源候论·积聚候》载：“积者，其痛不离其部；聚者，其痛无有常处。皆由阴阳不和，风冷搏于脏腑而生积聚也。”

《灵枢·五变》则曰：“肠胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”

机体阴阳失衡，寒凝热积交错，气机逆乱，痰瘀凝滞，日久则易内生毒瘤、积聚、癥瘕等有形之毒。有形之肿块进一步阻滞气机，三焦气血运行受阻，寒热丛生，阻碍气血运行，伤阳耗阴，阳虚热毒更加纠缠难解，如《难经·五十四难》言：“肺之积，名曰息贲，在右胁下，复大如怀，久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”

陈惠惠等将恶性肿瘤视为一种拟生命体，认为其赋有“体阴而用阳”之特性，阴寒凝结而成有形之癌毒肿物，性静属阴；同时肿瘤细胞又具有快速增殖、侵袭转移的病理特性，性动属阳，同时癌种发生的不同部位、疾病发展的不同阶段，机体可存有不同的阴阳寒热偏性。

徐士淮亦认为，肿瘤的核心病机乃阴阳失衡。

2寒热错杂乃恶性肿瘤重要表现

2.1恶性肿瘤寒热错杂之寒

《灵枢·百病始生》曰：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”

素体阳气亏乏之人，阴寒凝滞、浊邪癌毒内聚是其肿瘤发生的内环境基础之一。

脾胃为后天之本，饮食失常、情志失调、癌毒之邪攻伐脾胃阳气，中焦阳虚则温煦推动无力，阴寒凝滞，血脉瘀阻，积聚乃成。

肝主疏泄，喜舒畅条达，三焦为气血津液运行之要道，世人或久病者多焦虑抑郁，肝气郁结不疏，三焦气津郁遏不畅，湿聚成痰，肝木拂逆不得舒展，阳气内郁不达四末，则见肘膝以下逆冷。

肾为一身阴阳之根本，肿瘤疾病迁延胶结难解，“五脏之伤，穷必及肾”，元阳耗散枯竭，五脏六腑失于温煦，气血津液俱虚，即恶性肿瘤终末期的恶病质，所谓寒化、虚化是肿瘤发展的最终结局。

此外，恶性肿瘤患者多遭刀圭，戕害人体阳气，气血经脉易损，如《证治准绳·疡医》云：“打扑金创损伤，是不因气动而病生于外，外受有形之物所伤，乃血肉筋骨受病。”

化疗为细胞毒性药物，属中医“药毒”范畴，其性峻烈、深伏，直中脏腑，伤阳耗气；又有误世之医多取寒凉之品清热解毒抗癌，克伐机体生生之气，导致正气渐亏、阳虚之象渐显。

2.2恶性肿瘤寒热错杂之热

“积阴之下，必有伏阳”，中医认为阴寒之癌毒积聚，易久郁化热，这与现代研究发现的肿瘤组织局部微血管丰富、代谢增高等病理特点相契合。

《金匮悬解·卷十三》载：“寒邪冲激，则肠中雷鸣。胆胃升郁，则心下痞硬。心痞则火无路降，必生上热。”

此多见于阳虚之人患癌中期，寒凝脾胃，中焦斡旋失常，浊精留滞，痞满蕴毒，湿热壅滞心下胃脘，最终形成胃热脾寒之证。

与由寒化热相反，素体阳热之人，初始即见热毒炽盛，多见肿瘤早中期，如湿热毒邪蕴结中焦，胆失疏泄致肝癌、胆管癌急性黄疸，乳腺癌局部肿块红肿热痛、化腐流脓，结直肠癌里急后重、热瘀化痈。

病患情志不遂，初起阳郁厥逆，但日久郁遏化火，则见肝火壅盛之口干口苦、舌红苔腻；木火邢金，痰热蕴肺之咳嗽黄痰；木郁克土，肝火犯胃之痞满嘈杂、胃脘灼痛等。肿瘤晚期阶段，肝肾阴亏，则可见相火不归其位而上行，出现烦躁口渴、潮热盗汗、筋骨痿软、畏寒等真寒假热的错杂表现。

放疗是肿瘤局部治疗的重要手段，归属中医“热毒”之邪，具有燔灼烤炽、伤津耗气、暗耗阴血、动血扰神之特性，作用于局部可致皮肤红肿渗液破溃，严重者热毒腐蚀血肉，发为痈肿疮疡，肺部、鼻咽则可出现鼻流浊涕、口干咽痛、咯吐脓血黄痰、胸闷喘息等。

3调和阴阳、寒温并用乃恶性肿瘤关键治则

张仲景《伤寒论》秉古人之法，开寒热错杂辨证论治之先河，《本草纲目》称赞其：“此皆一冷一热，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，君臣相佐，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏胜之害也。”以温散寒，以寒清热，其功各奏，寒热并用是为恶性肿瘤寒热错杂证的基本治法。

 

3.1清肺温脾并治

清肺温脾法常用于肺癌、纵隔肿瘤、颌面部肿瘤等病灶局部热象明显，或放疗导致局部皮肤红肿破溃同时伴有阳虚腹泻者，临床中多表现为乏力、胸闷气促、口干咽燥，或咳痰咯血，或鼻流浊涕，或放疗局部皮肤红肿破溃、渗液化脓等，同时兼见焦虑抑郁、大便溏稀、畏寒肢冷、脉沉等肺热脾寒、痰瘀伏邪错杂之象。

《伤寒论》第357条云：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”

本方组方奇特，是仲景《伤寒论》中最具争议的方剂之一，恰与肿瘤寒热错杂、痰瘀互结的复杂性证候群相契合。方中以麻黄、桂枝、升麻发散伏邪，茯苓、白术、干姜、甘草暖脾化痰，黄芩、石膏、知母清热解毒，玉竹、天冬、芍药酸甘救阴，当归活血化瘀，全方清肺温脾，寒热自解。

仝小林院士将麻黄升麻汤用于治疗癌症根治术及放化疗术后机体阴阳失衡、寒热错杂的患者，疗效显著。

余静芳等基于乙肝相关性原发性肝癌肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoemboliza⁃tion，TACE）术后上热、中虚、下寒的证候特点开展临床研究，发现麻黄升麻汤能够显著改善TACE术后栓塞综合征，降低血清炎症指标C反应蛋白（Creactiveprotein，CRP）水平。

3.2清肝温肾并治

清肝温肾法常用于消化系统肿瘤、肺癌中肝郁化火上冲兼见脾肾阳虚久泻者，临床中多见性格焦虑、烦躁胁胀、口干口苦、胃脘嘈杂、饥而不欲食，兼久利不止、畏寒肢厥、小便清长、腰膝酸软等肝脾肾寒热错杂之象，有是证，用是法，临床中并不拘泥于上述肿瘤范围。

《伤寒论》第338条云：“蚘厥者，乌梅丸主之，又主久利。”

《医宗金鉴》言：“久痢脏有寒热不分者，宜用乌梅丸调和之。”

医者以方测证，乌梅丸常用于肿瘤患者肝经郁热兼脾肾阳亏之久利。

有学者对古籍所载寒热错杂方剂的病机证候进行统计，发现肝主疏泄功能紊乱是其产生的重要诱因。

乌梅丸中以乌梅酸甘化阴，敛肝涩肠，黄连、黄柏清泄肝火、厚肠止利，细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝温肾暖脾，人参健脾补中，当归养血柔肝。全方调和寒热、燮理阴阳，共奏疏肝气、清郁热、温脾阳、益气血之功。

国医大师周仲瑛教授治疗食管癌放疗导致的腹泻，辨证为肝脾肾寒热错杂，运用乌梅丸获得显著疗效。

王熙等发现，乌梅丸含药血清可下调磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B（phosphatidylinositol 3-ki⁃nase/proteinkinaseB，PI3K/Akt）通路中蛋白磷酸化水平，抑制胰腺癌SW1990细胞的增殖及侵袭，并诱导癌细胞凋亡，从而发挥抗肿瘤功效。

3.3清温中焦并治

清温中焦法是胃肠道恶性肿瘤临床上最常用的治法之一，脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，脾易阳虚，胃常蕴热，导致中焦最易寒热错杂。临床辨治中常见痞塞满闷、恶心欲呕、嘈杂吞酸、舌苔黄腻等湿热蕴胃表现，同时兼畏寒腹痛、大便溏稀等脾阳虚表现，治疗上强调“和”法，以调畅气机、调和寒热为要。

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”

半夏泻心汤是仲景寒热并用、辛开苦降、攻补兼施的代表方剂，方中以干姜温补中州，芩连二味清热，寒热同调，半夏开痞散结，配合人参、甘草调理中焦、补益扶正。

若脾胃虚弱，饮滞胃肠，肠鸣漉漉，下利不止，舌苔白腻或白滑者，则取生姜泻心汤之法，重用生姜宣散水气；若形体羸弱，吐泻不止，下利清谷者，则取甘草泻心汤之法，加重甘草用量，和中缓急、健脾益气。

岳娟等研究发现，半夏泻心汤可以通过干预骨髓间充质干细胞（bone marrow mesenchymal stemcells，BMSCs）的恶性生物学行为，从而抑制肿瘤进展。

除此之外，李良明研究发现，半夏泻心汤还可以抑制结肠癌肿瘤微环境中血管新生；同时对于缓解肺癌化疗所致的胃肠道反应，以及胃癌术后Rouxen-Y滞留综合征亦具有较好的疗效。

3.4清肠温肾并治

清肠温肾法常用于罹患肠道、卵巢、子宫恶性肿瘤，局部癌肿化腐成脓而又素体阳虚或术后阳气被伤者，临床中可见乏力消瘦、腹痛，或里急后重、下利黏液脓血，或白带异常、色黄恶臭等，治疗中当温阳扶正兼清热化湿解毒。

《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》曰：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”

阳气不振，寒湿盘踞，湿浊凝结，瘀血内生，久郁化热，最终热毒化腐成脓，恰与肠道、盆腔妇科肿瘤病机相似，辨证发现本方亦可适用。

薏苡附子败酱散中重用薏苡仁，味甘气和，清热利湿消痈；败酱草，性苦微寒，清热解毒、破瘀排脓，两者合用，助结散脓溃痈消；佐辛热温散之附子，温阳扶正祛邪、通阳行郁祛湿。研究显示，薏苡附子败酱散可显著诱导人卵巢癌SK-OV-3细胞凋亡，抑制癌细胞增殖，其机制可能与改善肿瘤炎性微环境相关。

此外，研究证实薏苡仁、附子、败酱草三种单药亦具有抗肿瘤药理活性。

4验案举隅

患者，男性，59岁，2022年5月22日初诊。

主诉：确诊左肺小细胞癌1年半，咳嗽咯黄痰2周。

患者2020年12月当地医院确诊左肺小细胞肺癌广泛期（胸椎转移），2021年1月开始行化疗序贯联合胸椎局部放疗，2021年11月复查胸部计算机断层扫描（com⁃putedtomography，CT）提示疾病进展。

2022年2月开始行免疫+靶向联合治疗，2022年5月2日因左锁骨上淋巴结转移行局部放疗，放疗2周后逐渐出现咳嗽咳痰，痰黄量多，稍有胸闷气急，肩颈部放疗区出现红肿破溃，局部淡黄色渗出物，西医诊断为放射性肺炎、肺部感染，遂停用靶向、免疫及放射治疗，予抗生素联合激素治疗，肺部感染控制一般，余症状缓解不显，现为求中医药治疗来诊。

刻下症：形瘦乏力，畏寒，咳嗽咳痰，量多，痰黏色黄，活动后胸闷气急，口干多饮，颈部、前胸皮肤红肿破溃，见淡黄色液体渗出，局部肤温稍高，胃纳一般，稍食则脘痞，大便溏稀，2～3次/d，小便正常，夜寐尚可，从确诊至今体质量下降10kg，舌稍红，苔薄黄腻，脉细弱。

中医诊断：肺积，辨证：脾阳亏虚夹痰热蕴肺证。

治则治法：上清肺热，下温脾寒。

处方：麻黄升麻汤加减，具体方药：黄芪25g，麻黄9g，桂枝9g，升麻6g，黄芩15g，石膏12g，鱼腥草12g，玉竹12g，石斛12g，芍药15g，当归9g，茯神15g，白术12g，干姜6g，生甘草15g，金荞麦20g，金银花12g，玄参12g。共14剂，水煎服，分早晚两次温服。

2022年6月5日二诊。患者服药后咳嗽咳痰减轻，痰黄白易咯，量较前减少，胸闷气急缓解，口干减轻，放疗区皮疹颜色转暗红，可见部分结痂，肤温正常，但仍疲乏不耐劳，畏寒，大便可成形，减至2次/d，夜寐改善，舌稍红，苔薄黄白腻，脉细弱。

处方：守方继服14剂，服法同前。

2022年6月19日三诊。患者体力好转，咳嗽明显减少，偶有咳痰，量少色白，无明显胸闷气急，放疗区皮疹部分痂皮脱落，周边色素沉着，患者诉此次免疫靶向周期治疗后大便偏稀，3～4次/d，无腹痛，稍食生冷或受寒则腹泻加重，夜寐尚可，舌淡红，苔薄黄白，脉细弱。

予减金银花、玄参、鱼腥草、石膏、金荞麦，加补骨脂12g、吴茱萸9g、肉豆蔻9g、五味子6g、干蟾皮12g、浙贝母15g。共14剂，服法同前。

半月后复诊，患者皮疹痂皮基本脱落，诸症明显好转，门诊定期复诊口服中药。

按

本案中患者癌毒蕴肺，疾病迁延日久，先后多次行化疗、靶向、免疫及放疗等，脾胃运化失常，中焦阳气亏虚，后天生化无源，气血津液失充；又加放疗热毒之邪，损伤肌腠筋肉，煎灼肺脏，阻遏气机。

中医辨属上热下寒之错杂，处以麻黄升麻汤加减，清肺温脾，合入黄芪以增强扶正，鱼腥草加强清热化痰，石斛易天冬，重在养胃肾之阴，茯神易茯苓安神助眠，金银花、玄参是舒师治疗抗肿瘤治疗相关性皮疹的经验药对，增强清热解毒之功，加入金荞麦，乃放射性肺炎专病专药。

二诊诸症好转，守方继服。

三诊患者上热已不明显，长期抗肿瘤治疗导致正气亏虚，下寒之证凸显，上热中病即止，故去金银花、玄参、鱼腥草、石膏寒凉之品及金荞麦，合四神丸温肾暖脾止泻，加干蟾皮、浙贝母加强软坚散结消癥之功。

5结语

阴阳乃中医辨证之本纲，《国医指南·阴阳之义》指出：“疾病之起也，亦不外乎阴阳二字，和则生，不和则病。”

对恶性肿瘤中医病机的认识当回归中医本质，基于阴阳、寒热理论，可知恶性肿瘤的关键病因病机为阴阳失衡、寒热错杂，治疗上当如清代何梦瑶言：“又有寒热并用者，因其人寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂，古人每多如此。”

通过领悟《伤寒论》中寒热错杂辨治思想，将仲景麻黄升麻汤、乌梅丸、半夏泻心汤及薏苡附子败酱散等经典方剂灵活运用于肿瘤及抗肿瘤治疗相关不良反应的辨治中，对内在病机有的放矢，遣方用药，则寒热错杂病证迎刃而解。

来源：《浙江中医药大学学报》2023年10月第47卷第10期