【原】《核心放射学》第二版—胆道影像

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胃肠道影像

GASTROINTESTINAL IMAGING

02

胆道影像

Biliary imaging

解剖学

正常肝门静脉CT及超声矢状面：

胆道解剖变异 

Biliary anatomical variants

胆囊管低位汇合

由于胆囊管汇入位置较低，如果患者行胆囊切除术，外科医生可能会将胆总管误认为是胆囊管，这可能导致胆总管意外结扎。

迷走右后胆管

迷走的右后肝管只有在患者是右肝叶肝供者时才重要，因为两个右肝管需要在受体中分别吻合。

共管综合征

共管综合征也被称为胰胆管错结，其中胆总管和胰管的结合发生在十二指肠壁外，形成狭长的共同管道(＞15mm)。它可伴有或不伴有胆道扩张。

这可能与胆总管囊肿、胆管狭窄和胆道癌风险增加有关。

胆结石和胆囊炎 

Gallstones and cholecystitis

胆石病

单发胆结石:胆囊矢状超声显示胆囊颈部有一回声胆结石(卡钳)，伴后方声影(箭头)。	多发小胆结石:另一患者胆囊矢状超声显示多发小胆结石(箭头)。

胆石症是一个或多发胆囊结石，没有相关炎症。

有症状的胆石症的典型临床表现是进食高脂肪食物后出现右上腹绞痛性疼痛，但在无症状的患者中偶然出现胆结石是很常见的。

发生胆结石的危险因素包括女性、肥胖、怀孕、中年和糖尿病。

胆结石的超声诊断通常是直接的。结石有回声，后有声影，通常可移动。在扫描时，对患者(通常为左侧卧位)进行重新定位，以评估结石是否依赖于将结石与息肉或其他肿块区分开来，通常是有帮助的。

胆囊完全充满结石可能更难以识别。“壁-强回声-声影征”(WES)征象描述胆囊充满多个结石(或一个巨大的结石)。

“壁-强回声-声影征”：两条平行的回声弧线代表胆囊壁和结石的前缘(黄色箭头)，中间有一层低回声的胆汁(红色箭头)。胆结石投下明显的阴影，遮蔽了对胆囊壁其余部分的评估，如图所示。

胆囊内回声物质的鉴别诊断包括：

胆结石(回声、移动、声影)。 胆囊淤积(回声，可移动，无声影)。 胆囊息肉(回声，不活动，无声影，常经茎部附着于胆囊壁，可能为血管性)。 增殖性胆囊肥大(回声，不活动，多发息肉)。 瓷化胆囊(回声壁，声影)。 邻近的肠(回声壁，内脏影)。

急性结石性胆囊炎

急性结石性胆囊是由于梗阻性胆囊结石影响胆囊颈或胆囊管而引起的胆囊充盈。

患者典型表现为右上腹疼痛(RUQ)和发热。

急性结石性胆炎：经胆囊的斜矢状位超声显示胆囊壁增厚，回声明显(箭头)。胆囊内有许多胆结石回声(红箭头)。

超声是诊断疑似急性胆囊炎的第一线检查手段。

目前还没有100%特异的急性胆囊结石的超声检查结果。然而，90%的情况下可以看到胆结石，而且超声墨菲氏征阳性(吸气时探头施加压力时RUQ疼痛)也具有很高的阳性预测值。其他调查结果包括：

胆囊壁增厚＞3毫米。 胆囊扩张，直径＞4cm。 胆囊周围积液或胆囊周围脂肪炎性改变。 彩色多普勒显示胆囊壁充血。

轴位和冠状位T2 MRI显示胆囊壁水肿(黄色箭头)，肝周和胆囊周积液(红色箭头)，膨胀的胆囊内有小的T2低密度结石。

急性胆囊炎的并发症很少见，但很严重，包括：

气肿性胆囊炎。 坏疽性胆囊炎。 胆囊穿孔。

无并发症急性结石性胆囊的外科治疗是胆囊切除术。对于不适合手术的患者，可以在确定的手术胆囊切除术之前放置暂时性经皮胆囊造瘘管。

非结石性胆囊炎

无结石性胆囊是一种没有胆结石的胆囊，通常见于重症患者，如ICU的患者，被认为是由于胆汁淤积和灌流不足引起的。危险因素包括败血症、长时间的全肠外营养和创伤。

超声表现与急性胆囊炎相似，但没有梗阻性结石。由于许多患者通气延迟或闭塞，通常不可能评估超声墨菲征。

无结石性胆囊的治疗通常是经皮胆囊造瘘介入放射学。与结石性胆囊的治疗不同，胆囊造口术通常是决定性的治疗方法。

气肿性胆囊炎

气肿性胆囊炎是由产气细菌引起的急性胆囊的严重并发症。这是罕见的，但老年糖尿病患者更容易受到影响。

在影像学上，气体可能存在于管腔内或胆囊壁内。

治疗气肿性胆囊炎是最常见的紧急胆囊切除术或胆囊造瘘患者的手术风险非常高。

灰阶超声(左图)显示胆囊壁内弥漫性回声灶，对应轴位CT壁内气体灶(右图;箭头)。

坏疽性胆囊炎

坏疽性胆囊炎是由于腔内压力增高，导致胆囊壁缺血坏死，有发生胆囊穿孔的高风险。

在影像学上，胆囊壁增厚明显不对称，可能存在腔内膜。

治疗是紧急胆囊切除术或胆囊造口术。

轴位和冠状位增强CT显示胆囊壁水肿和胆囊周围积液。由于坏死和穿孔，胆囊内侧壁(红色箭头)粘膜不连续强化，并有内容物渗漏到右侧肝下间隙。

胆囊穿孔

急性胆囊穿孔由于全身性胆汁性腹膜炎而具有很高的死亡率。亚急性穿孔可导致胆囊周围脓肿，慢性穿孔可引起胆囊肠瘘。

瓷化胆囊

轴向增强CT显示胆囊壁钙化，与瓷化胆囊一致，周围有多发钙化胆结石。

瓷化胆囊描述了一种周围钙化的胆囊壁，被认为是慢性胆囊的后遗症，这是由于胆汁过饱和引起的慢性刺激或反复发作的胆囊阻塞。

瓷化胆囊与胆囊癌的风险增加有关(有些争议)。历史上，预防性胆囊切除术是标准的治疗方法；然而，一些人主张对无症状患者进行观察。

在超声上，胆囊壁回声清晰，胆囊结石几乎总是存在。

超声胆囊壁的鉴别诊断包括：

瓷化胆囊。 胆囊里塞满了石头(这将成为壁-强回声-声影征的标志)。 气肿性胆囊炎(腔内气体会有内脏影)。 邻近肠混淆为胆囊(肠壁，回声气体伴脏污影)。

三例不同患者胆囊壁回声的不同形态学：左上图像显示瓷化胆囊伴后侧声影。中间的图像显示了本章前面描述的壁-强回声-声影征。右上图胆道支架置入术后，胆结石和内脏影(黄色箭头)表示胆囊内的气体。

库瓦济埃氏胆囊

胆囊矢状超声(左图，用卡尺标记)显示胆囊大量扩张。胆总管(右图，卡钳显示)也因慢性恶性梗阻而扩张。

Courvoisier's 胆囊是指胆总管恶性梗阻引起的胆囊明显扩张(最初被描述为大到在体检时可直接摸到)。

胆囊明显扩张而无急性胆囊炎提示慢性胆囊管阻塞(单独观察时)或胆总管阻塞(合并胆总管扩张和肝内胆道扩张时)。

胆囊增生性疾病 

Hyperplastic cholecystoses

胆囊增生性疾病概述

增殖性胆囊肥大症是一种由胆囊壁内富含胆固醇的巨噬细胞沉积引起的非肿瘤性增生性疾病。胆囊萎缩的范围从胆囊壁异常(腺肌瘤病和草莓样胆囊)到胆囊息肉延伸到管腔。

胆囊腺肌瘤病

超声显示胆囊壁多发回声灶，显示彗星尾(黄色箭头)。冠状位CT显示胆囊底局灶性壁增厚伴强化(红箭头)，与腺肌瘤病一致。

胆囊腺肌瘤病是指胆固醇沉积于胆囊罗阿氏窦 (Rokitansky-Aschoff sinuses)内。

重要的是不要与子宫的子宫腺肌症混淆:记住胆囊(gallbladder)有三个L可能会有所帮助，胆囊腺肌瘤病是一个比子宫腺肌症长的单词。另一种记住的方法是“gallbladder”比“uterus”长。

胆囊腺肌瘤病常见于胆囊底，但可呈弥漫性或局灶性。很难区分局灶性腺肌瘤病和恶性肿瘤。

胆囊腺肌瘤病的超声标志是彗星尾伪影，这是由于在局部增厚和回声强烈的胆囊壁上看到的微小晶体反射引起的。

胆囊腺肌瘤病的典型MRI表现为沿胆囊底局灶性、泡状T2高信号增厚。

胆囊息肉

大多数胆囊息肉是良性胆固醇息肉，是增殖性胆囊疾病的一部分。息肉很少(<5%)为癌前腺瘤。

胆囊息肉通常是偶然发现的、无症状的，但如果它们阻塞胆囊管，可能引起右上腹部疼痛甚至胆囊炎。

以下被称为“六个S”的特征会增加息肉恶性的风险：

Size(大小)＞10毫米或快速生长。需要注意的是，超声在检测小息肉(< 10mm)时灵敏度和特异性有限，特别是在存在胆结石时。 Single(单发):单发息肉更容易怀疑为恶性肿瘤。相反，良性胆固醇息肉往往是多发的。 Sessile(无柄)(基础广泛):无柄形态可疑。息肉如果有带梗，则更有可能是良性的。 Stones(结石):结石的存在可能引起慢性炎症，这可能导致恶性肿瘤。 原发性Sclerosing(硬化性)胆管炎增加恶性肿瘤的风险。 Sixty(60)岁或以上。

对于具有以上几种高危特征的患者，如果息肉大于10mm，则应考虑胆囊切除术。

胆囊息肉：胆囊矢状面和横切面显示一个小的无影回声病变(箭头)。重新定位患者后，显示其不能移动。

息肉的典型超声表现为不活动、无声影的息肉样或无底性病变，从胆囊壁延伸至胆囊腔内。茎部可能有血管流动。

主要的鉴别诊断是附着的沉积物，它不会有任何血管流动。

胆囊：常见的影像模式 

Gallbladder: Common imaging patterns

弥漫性胆囊壁增厚＞3mm(常见原因为粗体标识)

液体超载/水肿状态：

肝硬化：低白蛋白血症导致弥漫性胆囊壁增厚。

充血性心力衰竭。

蛋白质消耗性肾病

炎性/感染性：

胆囊炎，通常伴有胆石症。

肝炎。

胰腺炎。

浸润性肿瘤疾病：

胆囊癌。

转移到胆囊(罕见)。

餐后状态。

胆囊矢状面超声显示弥漫性壁增厚至8毫米(卡尺)。在本例中，壁增厚是由于肝硬化和由此引起的低蛋白血症。

局灶性胆囊壁增厚(常见原因为粗体标识)

增殖性胆囊肥大：腺肌瘤病和胆固醇息肉。

血管的：静脉曲张

门静脉高压引起的胆囊静脉曲张：胆囊矢状灰度超声(左图)显示胆囊壁内有几个低回声、囊状结构(箭头)。彩色多普勒(右图)证实血管病因。

肿瘤疾病：

腺瘤性息肉。

胆囊癌。

邻近肝肿瘤。

转移(罕见)。

胆囊腔内无声影的“肿块”	胆囊壁回声
活性沉积物(移动)。 血/脓(移动)。 胆囊息肉(不能移动)。 胆囊癌(不能移动)。	瓷胆囊。 胆囊结石(壁-强回声-声影征)。 气肿性胆囊炎。

磁共振胆管造影(MRCP) 

Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)

磁共振胆管造影(MRCP)概述

磁共振胰胆管造影(MRCP)包括获得特定的腹部MRI序列来成像胆道树，利用重T2加权序列增加胆道内T2高强度静止液体与周围结构之间的对比。

T2WI(TE 80-100 ms)的序列最适合于胆管系统及其周围问题的可视化，特别是评估管外结构。

快速自旋回波序列最常用于MRCP采集。可以采用各种技术来优化成像，包括屏息序列和呼吸触发序列。

MRCP相对于内镜逆行胰胆管造影(ERCP)的优势包括：

MRCP是非侵入性的。 它不需要镇静剂。 它具有可视化周围解剖结构的能力。

与ERCP相比，MRCP的缺点包括：

MRCP不能同时诊断和治疗异常。

在注射含有胆道分泌物的钆造影剂(如加多西酸二钠(Eovist))后，也可以通过饱和脂肪的T1加权成像进行增强磁共振MRCP检查。这些药物缩短T1弛豫时间，导致T1胆汁高信号，但成像前至少需要20分钟的延迟，以便有时间进行胆道排泄。

胆总管的囊肿 

Choledochal cysts

胆总管囊肿的概述和Todani分类

胆总管囊肿是一种异质性疾病，具有肝内或肝外胆管扩张的共同终点途径。Todani系统根据囊肿的数量、分布和形态将其分为I-V型。

大多数胆总管囊肿在儿童时期被诊断出来，但很少有可能是成人的时期发现。临床上，胆总管囊肿可表现为非特异性腹痛或偶然发现。由于胆管癌的风险增加，胆总管囊肿经常被切除，其风险可高达25%。

与胆道错构瘤不同，胆总管囊肿实际上与胆道相连。

I型胆总管囊肿

I型胆总管囊肿：ERCP(左图)和厚层冠状位MRCP重T2加权序列(右图)显示胆总管梭状扩张(箭头)。

Caroli 病(V型胆总管囊肿)

Caroli病表现为肝内胆管的囊状扩张，可呈节段性或弥漫性。Caroli病可能与多囊肾有关。

Caroli综合征是Caroli病加肝纤维化。

“中心点征” (central-dot sign)描述了连接扩张胆管的门静脉和肝动脉的小分支，在增强CT上看起来像一个中心点。

轴位和冠状T2加权MRI图像显示肝内胆管扩张(箭头)贯穿肝脏，与Caroli病一致。胆总管(红色箭头)为正常口径。

胆管病理学

Bile duct pathology

胆总管结石

胆总管结石：肝门静脉矢状面超声(左图)显示胆总管扩张(测量)至1.1 cm。通过胰头区域的横向扫描(右图)显示胆总管远端(箭头)内有一回声性胆结石。

胆总管结石是结石卡在胆总管，一般用ERCP治疗。

患者可能无症状，但多有右上腹疼痛、恶心、呕吐和胆汁流出梗阻继发于LFT异常的胆汁淤积型。

Mirizzi综合症

Mirizzi综合征是由邻近胆囊管结石引起的肝总管(CHD)的充盈和外部压迫。对于外科医生来说，术前了解这一点是很重要的，因为肝总管可能会被错误地结扎，而不是胆囊管。此外，充血会导致胆结石侵蚀到肝总管，导致胆囊胆总管瘘管和胆道阻塞。

在超声检查中，结石通常嵌塞在远端胆囊管中，肝总管扩张。胆囊管趋向于与肝总管平行。

Mirizzi综合征：左上图:冠状增强CT显示胆囊颈水平周围钙化胆结石(黄色箭头)，对邻近的肝总管(红色箭头)造成肿块影响。中间图:轴向T2加权MRI显示胆囊颈部胆结石(黄色箭头)，邻近层状沉积物。右上图:冠状位MRCP图像能更好地显示胆囊结石(黄色箭头)对肝总管(红色箭头)的外部压迫。注意由此引起的肝内胆管适度扩张。

胆道积气

胆道积气是指胆道内含空气。它常见于括约肌切开术或胆肠吻合术后，但很少可能是由于胆囊肠瘘或气肿性胆囊炎所致。

检查形式	胆道积气	门静脉积气
CT/MRI	气体分叉 更集中	气体分叉 延伸至肝周
超声	分支回声灶伴内脏影	分支回声灶伴内脏影 导致“尖”的频谱多普勒波形
*气体可能难以通过MRI可视化；气体是T1和T2低信号，在同相图像上引起“绽放”(更突出的低信号)。

胆道积气(更集中)	门静积气（末梢的）

胆管扩张

评估胆总管(CBD)直径的经验法则是，在60岁之前，胆总管直径应小于或等于6mm，但在60岁之后，如果每十年增大1mm，则仍可能是正常的。例如，一个80岁的病人的8毫米的管腔可能被认为是正常的。

然而，一些资料显示，年龄差异很小(60岁患者的平均管腔直径为3.6mm, 85岁患者的平均管腔直径为4.0mm)。

对于肝管，>2mm的大小或为邻近门静脉直径的>40%是异常的。

胆囊切除术后，胆总管常轻度扩张，通常小于10毫米。

一般来说，恶性肿瘤引起的胆管扩张比良性疾病更为突出。

胆管感染和炎症 

Bile duct infection and inflammation

上行性胆管炎

轴向增强CT(左图)显示胆总管周围(箭头)脂肪堆积及水肿，胆总管扩张，壁增厚强化，含有少量腔内气体(患者有括约肌切开术史)。冠状造影后T1加权MRI(右图)也显示胆总管壁增厚和高强化。这些发现对胆管炎非常可疑。

胆道梗阻，最常由胆总管结石引起，可引起上行性胆管炎，临床表现为发热、腹痛和黄疸三联征(Charcot三联征)。

成像可能完全正常，但当出现异常时，主要表现为胆管壁高增强和增厚，常伴有腔内碎片和/或胆总管结石。

原发性硬化性胆管炎 (PSC)

原发性硬化性胆管炎：ERCP(左图)和厚层冠状MRCP重T2加权序列(右图)显示肝内胆管呈串珠状，不规则外观。

原发性硬化性胆管炎是一种特发性胆管充血和破坏。

PSC与溃疡性结肠炎(UC)有关，在较小程度上与克罗恩病有关，在男性中更为常见。

大多数PSC患者(75%)患有UC，而只有少数(4-5%)的UC患者患有PSC。

胆道影像学显示胆总管和肝内胆管呈特征性串珠状、不规则外观。

PSC的表现与艾滋病胆管病相似，尽管HIV/AIDS患者的胆管炎更常与乳头状狭窄相关。

PSC的长期并发症包括肝硬化(常伴有显著的尾状叶肥大)、胆管癌和复发性胆道感染。与ERCP相比，横断成像在评估这些并发症方面更好。

原发性胆汁性硬化(PBC)

原发性胆汁性硬化是小胆管的炎症和破坏。与原发性硬化性胆管炎相比，原发性胆汁性硬化常多发于中年妇女，通常表现为瘙痒。

与原发性硬化性胆管炎相似，慢性原发性胆汁性硬化可导致肝硬化，常伴有显著的尾状叶肥大。

艾滋病胆管炎(艾滋病胆管病)

获得性免疫缺陷综合征患者易发生隐孢子虫和巨细胞病毒胆道感染，临床表现为右上腹疼痛、发热和肝功升高。

艾滋病胆管炎的影像学表现与原发性胆汁性硬化几乎相同，胆管多处狭窄，呈串珠状。艾滋病胆管炎的一个显著特征是乳头状狭窄，这在原发性胆汁性硬化中并不常见。

复发性化脓性胆管炎(东方胆管肝炎)

复发性化脓性胆管炎，也被称为东方胆管肝炎，被认为是由华支睾吸虫病引起的，它会导致色素结石形成、胆汁淤积和胆管炎，营养缺乏也可能起作用。该病通常见于东南亚患者。

临床表现为反复出现黄疸和发热。

复发性化脓性胆管炎具有以下影像学特征：

1) 胆道积气。

2)层状胆管充盈缺损。

3)肝内和肝外胆管扩张和狭窄

复发性化脓性胆管炎患者发生胆管癌的风险增加。

胆道肿瘤 

Biliary Neoplasia

胆管囊腺瘤和囊腺癌

轴位(左图)和冠状面T2加权(右图)图像显示S4段多分隔T2高信号病变，与胆管囊腺瘤一致。S2段附近也有一个小的囊性病变，可能是另一个胆管囊腺瘤或肝囊肿。

胆管囊腺瘤是一种主要发生于中年妇女的良性囊性肿瘤。胆管囊腺瘤目前可能相当大，并引起非特异性症状，如腹痛、恶心、呕吐和梗阻性黄疸。

胆管囊腺瘤与胆道系统没有联系。

胆管囊腺瘤在影像学上表现为一个大的、多腔的囊性肿块。囊肿腺瘤与单纯性囊肿的区别在于存在分隔。分隔可能类似于棘球蚴囊肿。与肝脓肿或坏死转移不同，囊腺瘤没有厚的强化壁。

由于胆囊腺癌恶性变性的风险(发生在高达15%的患者中)，经常进行手术切除。囊腺癌明显侵犯邻近肝脏，有大的实体成分或厚的钙化，应引起对囊腺癌的关注。

胆管癌

胆管癌是一种胆管上皮的高度恶性肿瘤，是第二常见的原发性肝脏肿块。

典型表现为无痛性黄疸。虽然主要的危险因素包括慢性胆道疾病(在美国)和肝浓液样感染(在东方)，但大多数胆管癌病例是散发性的。

主要有三种亚型：

肿块形成性胆管癌。

胆管周围胆管癌：常发生在左右肝胆管交汇处(称为 Klatskin肿瘤)。

导管内胆管癌：影像学表现多变。

Klatskin肿瘤：冠状位增强CT和T2加权MRI显示肝总管分叉处增强，轻度T2高信号肿瘤(箭头)，导致肝内胆管中度扩张。

胆管癌往往会阻塞胆管，导致肝内胆管扩张。最终，梗阻可导致肝叶萎缩。

胆管癌发生的危险因素包括：

胆总管囊肿(多发)。 原发性硬化性胆管炎。 家族性腺瘤性息肉病综合征。 华支睾吸虫感染。 二氧化钍(α -放射物造影剂)，自1950年以来就不再使用。二氧化钍也与血管肉瘤和肝细胞癌有关。

原发性胆囊癌

冠状面T2加权(左图)和造影后T1加权(右图)MRI显示胆囊腔内增强肿块(黄色箭头)和相关的肝门静脉肿块(红色箭头)，导致肝内和肝外胆管严重扩张。切除后病理显示胆囊癌伴胰十二指肠淋巴结转移。

胆囊癌是一种罕见的恶性肿瘤，预后较差。典型的临床表现包括右上腹疼痛、体重减轻和黄疸。

胆结石和伴随的慢性胆囊炎是典型的。瓷化胆囊是慢性胆囊炎的结果，被认为是胆囊癌的危险因素，尽管这是有争议的。

胆囊癌最常见的表现是硬化性浸润性肿块，通过胆囊壁侵入肝脏。胆囊癌不太常见的表现为息肉样肿块。极少表现为局灶性壁增厚。

肿瘤通过直接扩散到肝脏，尽管淋巴和血液转移也很常见。预后一般较差，但是小的息肉样病变可以进行根治性切除。

发生胆囊癌的危险因素包括：

胆结石和慢性胆囊疾病。 瓷化胆囊(有些争议)。 原发性硬化性胆管炎。 炎症性肠病(溃疡性结肠炎比克罗恩病更常见)。 腺瘤性息肉直径＞10mm或有多种危险因素，如上所述。

转移性胆囊肿瘤

肿瘤转移到胆囊是罕见的。

肝细胞癌可通过胆管直接扩散到胆囊。

黑色素瘤可通过血液扩散到胆囊粘膜。

文章来源

Core Radiology