【原】齿状突骨折与寰枢关节不稳

基本病史

一名69岁的男性一周前从楼梯上摔下来，现进行MRI检查。颈椎矢状位T1和T2WI和STIR矢状位已提供。有什么发现？您的诊断是什么？

影像学表现

发现

颈椎矢状位TWI(左图)和T2WI(中图)图像显示齿状突基底线样水平低信号(箭头)，与C2椎体的交界处符合无移位骨折。颈椎矢状位STIR图像(右图)显示骨折线周围骨髓水肿(短箭头)和相关的椎前软组织水肿(箭头)。

诊断

齿状突II型骨折。

齿状突骨折与寰枢关节不稳

介绍

MRI 是一种有价值的影像学检查方法，可用于诊断和评估齿状突骨折，因为它可以详细显示骨髓并评估支撑韧带结构。此外，MRI 还可以深入了解颈髓和颅颈交界处的骨折分类和潜在病理学，从而帮助临床医生评估损伤的神经系统影响，并指导保守治疗与手术治疗。

解剖学

寰枢关节促进头部的屈伸和轴向旋转运动。它由两个关节组成：寰枢关节正中关节和寰枢关节侧方关节。寰枢关节正中关节由枢椎(C2)齿状突和寰椎前弓(C1)形成。寰枢关节侧方关节由寰椎下关节面和枢椎上关节面形成。寰椎横韧带(也称为寰椎横韧带)是脊柱中最强韧的韧带(图1和图2)。横韧带延伸至齿状突后方，并附着于寰椎侧块内侧的结节。横韧带防止齿状突相对于C1前弓过度前移。十字韧带由横韧带和上、下二束纤维组成(图1和图2)，允许控制旋转运动，促进寰枢关节的稳定性，防止寰椎在轴线上过度侧向运动。

成对的翼状韧带起源于齿状突的外侧缘，并附着于枕髁的内侧面(图2)。翼状韧带限制轴向旋转和对侧屈曲，并与横韧带一起，是颅颈交界处的主要稳定器。

覆膜由浅层和深层组成，是后纵韧带头侧的延续。下端从枢椎体延伸，上端通过枕骨大孔后与斜坡相连。覆膜位于十字韧带深部，与硬脊膜也紧密相邻。

图1：颅颈交界处和寰枢关节的外侧呈现显示了关键的韧带结构，包括齿状体后方的横韧带，该韧带与上下纵带连续。覆膜从C2椎体延伸而来，是后纵韧带（PLL）的延续。

图2：GIF过程从侧面到颅颈交界处的后视图，同时移除后部元素和硬脑膜。覆膜从C2椎体部延伸至斜坡。移除覆膜后，显示出十字韧带，由寰椎横韧带和上、下二束纤维组成。成对的翼状韧带起源于齿状突的上外侧面，并附着于枕髁的内侧面。

病理与治疗

齿状突骨折通常是由于重大创伤引起的，包括跌倒(尤其是老年人)、机动车事故或高冲击运动损伤。齿状突骨折根据位置分为I型、II型和III型（Anderson和D’Alonzo分类，更多上颈椎骨折的分型）。手术治疗基于骨折类型、移位程度、相关韧带损伤、脊髓受压、患者神经功能缺损和患者的总体健康状况。

图3：根据Anderson和D’Alonzo分类法划分的骨折类型。

I型骨折是延伸至齿状突顶端的撕脱骨折。I型骨折通常很稳定，通常只有轻微移位。因此，它们通常采用颈托或密涅瓦石膏背心进行保守治疗。

II型骨折延伸至齿状突基底部，通常与不稳定和不愈合相关(图3)。II型骨折是最常见的齿状突骨折类型，具有不同程度的移位和分离。前路螺钉固定骨折部位通常用于最小移位和粉碎的骨折。后路螺钉、棒和骨移植可用于治疗更复杂的II型骨折以获得稳定(图4)。偶尔，齿状突游离小骨可以模仿II型齿状突骨折。与II型骨折相比，齿状突游离小骨具有更清晰/更平滑的边缘，发育较小的齿状突并与肥大和环形的C1前弓相关。

图4：84岁男性，一个月前跌倒，出现头痛。矢状位T2WI(左图)和STIR(中左图)显示亚急性II型齿状突骨折，骨折部位后移和分离(箭头)，横韧带增厚(短箭头)，相对于C2后弓(蓝色虚线)，C1后弓后移(红色虚线)。术前(中右图)和术后(右图)X线片显示间隔后路器械融合和中右图中椎前软组织肿胀的复位(箭头)。

III型齿状突骨折涉及枢椎体，并表现出不同程度的移位(图3)。手术治疗在70岁以下的患者中效果良好，而在老年患者中通常采用外固定等保守治疗。

在罕见的严重移位、脊髓受压和严重神经缺损的情况下，可以进行经口齿状突切除术。

横韧带病变可导致韧带断裂，或更常见的是韧带松弛。创伤(尤其是C1 Jefferson骨折)、退行性变、炎性关节病(包括类风湿性关节炎)和先天性易感性(尤其是唐氏综合征)可导致韧带松弛。大约10-20%的唐氏综合征患者存在寰枢关节不稳定，无论有症状或无症状(图5)。横韧带损伤可导致脊髓受压和严重的神经功能缺损，包括瘫痪。横韧带损伤的治疗旨在稳定寰枢关节。创伤后横韧带实质的断裂采用早期内固定治疗，而C1侧块止点处的骨折或撕脱往往通过固定/硬颈托修复。

图5：15岁男性，有唐氏综合征病史，出现癫痫发作。矢状位T1WI(左图)和轴向T2WI(右图)显示寰齿间距增大至7mm(线)，与横韧带松弛有关(短箭头)。C1弓前部半脱位导致轻度椎管狭窄，鞘囊压痕(箭头)。

总结

MRI在齿状突骨折和相关软组织损伤的评估中发挥着重要作用。MRI识别横韧带损伤的能力使其成为评估相关寰枢椎不稳和潜在颈髓病变的宝贵工具。MRI的诊断准确性使其成为指导治疗决策和改善患者预后的宝贵工具。

参考文献：

1.Offiah CE, Day E. The craniocervical junction: embryology, anatomy, biomechanics and imaging in blunt trauma. Insights into imaging. 8 (1): 29-47. doi:10.1007/s13244-016-0530-5. ↩

2.Jarvis M, Yap J, Hacking C, et al. Atlanto-axial articulation. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 16 Sep 2023) https:///10.53347/rID-35480. ↩

3.Wong A, Knipe H, Bell D, et al. Cruciate ligament of the atlas. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 16 Sep 2023) https:///10.53347/rID-36585. ↩

4.Wong A, El-Feky M, Hacking C, et al. Tectorial membrane of the spine. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 16 Sep 2023) https:///10.53347/rID-36587. ↩

5.Hsu WK, Anderson PA. Odontoid fractures: update on management. J Am Acad Orthop Surg. 2010 Jul;18(7):383-94. doi: 10.5435/00124635-201007000-00001. ↩

6.Gonschorek O, Vordemvenne T, Blattert T, Katscher S, Schnake KJ; Spine Section of the German Society for Orthopaedics and Trauma. Treatment of Odontoid Fractures: Recommendations of the Spine Section of the German Society for Orthopaedics and Trauma (DGOU). Global Spine J. 2018 Sep;8(2 Suppl):12S-17S. doi: 10.1177/2192568218768227. ↩

7.Elgafy H, Dvorak MF, Vaccaro AR, Ebraheim N. Treatment of displaced type II odontoid fractures in elderly patients. Am J Orthop. Belle Mead NJ0029. 2009;38:410–416. ↩

8.Gaillard F, Leong Y, El-Feky M, et al. Os odontoideum. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 17 Sep 2023) https:///10.53347/rID-1784 ↩

9.Smoker WR. Craniovertebral junction: normal anatomy, craniometry, and congenital anomalies. Radiographics. 1994;14 (2): 255-77. doi:10.1148/radiographics.14.2.8190952 ↩

10.Fan, Lei MDa; Ou, Dingqiang MDb; Huang, Xuna MDc; Pang, Mao MDa; Chen, Xiu-Xing MDd; Yang, Bu MDa; Wang, Qi-You MDa,∗. Surgery vs conservative treatment for type II and III odontoid fractures in a geriatric population: A meta-analysis. Medicine 98(44):p e10281, November 2019. doi: 10.1097/MD.0000000000010281. ↩

11.Elbadrawi AM, Elkhateeb TM. Transoral Approach for Odontoidectomy Efficacy and Safety. HSS J. 2017 Oct;13(3):276-281. doi: 10.1007/s11420-016-9535-3. ↩

12.Ali FE, Al-Bustan MA, Al-Busairi WA, Al-Mulla FA, Esbaita EY. Cervical spine abnormalities associated with Down syndrome. Int Orthop. 2006 Aug;30(4):284-9. doi: 10.1007/s00264-005-0070-y. ↩

13.Dickman CA, Greene KA, Sonntag VK. Injuries involving the transverse atlantal ligament: classification and treatment guidelines based upon experience with 39 injuries. Neurosurgery. 1996 Jan;38(1):44-50. doi: 10.1097/00006123-199601000-00012. ↩