「诊断基础」寻找阑尾！阑尾炎诊断及鉴别诊断(夜班必备)

阑尾炎？这么简单的疾病，诊断很难吗？

别说，偶尔还是会遇到点小困难。比如说寻找阑尾，以及和其他疾病鉴别。

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关于阑尾我们要回答以下几个问题：

Q1.腹痛怀疑阑尾炎，做B超？CT？X线？还是MRI？

Q2.影像医生如何寻找阑尾？

Q3.阑尾炎的诊断及鉴别诊断。

Q4.关于阑尾炎临床医生关注的点。

Q5.找不到阑尾诊断应该如何下？

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Q1.阑尾炎首选CT。

   虽然B超无辐射，但碍于阑尾位置的多变（例如盲肠后位阑尾，或者内脏异位）难以找到阑尾，同时B超对穿孔的诊断敏感度低。

    同样的MRI对穿孔的敏感度也不及CT。所以阑尾炎的诊断多选择CT。

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Q2.阑尾寻找方法：

①回盲瓣或回盲部

回盲部即回肠进入盲肠的地方，横断位难以观察时可联合冠状、矢状位观察回盲部位置。同时回盲部有低密度(类似脂肪密度)的回盲瓣。找到回盲瓣再向下层面找一个细条状的盲管样结构即为阑尾。

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②粪石 

  阑尾炎一大发病因素就是粪石坎顿，如果看到一管状结构里有石头样高密度影，多半是阑尾。

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③多平面重组技术 

   冠状  失状面 多个平面补充观察，寻找回盲部后再找阑尾。

④阑尾动脉

  有人提议可依据阑尾动脉寻找阑尾。

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  阑尾动脉的主支是回结肠动脉的分支，在回肠末端后方走行，于阑尾根部附近进入阑尾系膜，并在此处发出一反支，在阑尾根部与盲肠后动脉的分支形成吻合：有时这一吻合较为粗大。阑尾动脉向组织顶部逐渐靠近，在一开始与阑尾系膜有一短的距离，随后逐渐紧贴在阑尾系膜边缘上。阑尾副动脉常见，很多个体常有2 条或以上的动脉供应。

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Q3.阑尾炎的诊断：

临床表现：约20％的阑尾炎患者表现不像教科书式的“转移性右下腹疼痛，伴或不伴恶心、呕吐”。症状和疼痛部位是不典型的。需要进一步影像学检查。

CT表现：

阑尾增粗（＞6mm），壁增厚和强化，周围脂肪密度增高。有时合并周围积脓（表现为低密度渗液 包裹）穿孔后见腹腔游离气体、小肠梗阻等。

阑尾炎的鉴别诊断：

①迈克尔憩室炎和盲肠憩室炎 ：病变可见憩室及周围炎症

②克罗恩病：末段回肠肠壁增厚，管腔狭窄，簇状分布肿大淋巴结，右下腹系膜充血，血管扩张，肠系膜纤维脂肪组织增生。

③肠脂垂炎：小圆形脂肪囊腔伴相邻结肠炎症。

④肠系膜淋巴结炎：儿童、青少年常见。右下腹簇状分布肿大淋巴结，不伴有阑尾炎。

⑤还需与缺血性肠病、阑尾粘液囊肿 、阑尾囊腺瘤、阑尾类癌、泌尿系及妇科疾病鉴别。

Q4.关于阑尾炎医生关注

    阑尾炎一般建议手术切除，以防脓肿、穿孔、腹膜炎、肝脓肿等并发症。影像医生需要判断：

1.是否确诊阑尾炎或是其它疾病

2.阑尾炎是否合并化脓或穿孔

   穿孔需要仔细观察腹腔内是否有游离气体。需要注意阑尾周围脓肿内的游离气体，这种穿孔后气体被包围的穿孔别漏诊了。

Q5.找不到阑尾应该怎么办？

   因为阑尾发育不全或者患者教瘦对比度不佳时，阑尾确实难以找到。这时我们可以先找到盲肠的位置(是否位于右下腹？排除中肠旋转不良），仔细观察周围是否有渗出（表现为肠系膜密度增高）、仔细观察右下腹是否有肿大淋巴结。这时诊断报告可以这样写：

诊断建议：

右下腹没有渗出和肿大淋巴结时写

①阑尾显示不清，右下腹未见确切渗出及肿大淋巴结，建议结合临床，复查或进一步其他检查。

（或许有很早期的炎症，只是影像学发现不了。如果临床医生非常怀疑阑尾的问题，那么可以动态观察或必要时剖腹探查）

右下腹有渗出或肿大淋巴结时写

②阑尾显示不清，右下腹局限性腹膜炎，请结合临床，复查或进一步检查。

③阑尾显示不清，右下腹多个肿大淋巴结，请结合临床，复查或进一步检查。

（是阑尾导致的炎症改变或是其他疾病导致的右下腹炎症改变，影像鉴别不了，只能结合临床及其他检查了）