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真菌病是由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变。虽然肺真菌病常与肺部真菌感染混用，但其实存在差别。临床用药评价公众号：除感染外，肺真菌病尚包括寄生、过敏等疾病状态。 导致肺真菌病的真菌分为两类，即致病性真菌与条件致病性真菌。致病性真菌属原发性病原菌，可侵袭免疫功能正常的宿主，如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌等，主要流行于北美，我国十分少见。条件致病性真菌也称机会性真菌，如曲霉属、隐球菌属、毛霉菌、肺孢子菌、念珠菌属等，是我国常见的肺真菌病病原体。这些真菌广泛存在于自然界，可定植于人体内，当宿主免疫状态发生变化时致病。免疫抑制状态时患者易发生肺侵袭性真菌病，如粒细胞缺乏、器官移植、恶性肿瘤化疗、长期大剂量应用激素等。当宿主存在轻度免疫抑制（如糖尿病、肝肾功能不全）或肺结构性病变（如支气管扩张、肺结核空洞等）时，患者也会发生相应病变。 肺真菌病常用药物主要如下：三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑；棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净；多烯烃类：两性霉素B、两性霉素B脂质体、制霉菌素。 1、肺念珠菌病 （1）念珠菌广泛存在环境中，也可寄生于人的皮肤、口腔、胃肠道和阴道等处。引起人类致病的念珠菌主要有白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等，以白念珠菌最为常见。 （2）侵袭性念珠菌病是常见的院内感染，病死率高，念珠菌血症是主要感染类型。其发生的危险因素包括免疫抑制、念珠菌定植、入住ICU、广谱抗菌药物应用、胰腺炎等，与腹部手术、留置导管、肠外营养等医源性因素关系密切。临床用药评价公众号提示：肺念珠菌病较少见，多为经血流播散至肺部引起。 （3）近年间，国际上对于念珠菌病治疗的观点发生了一些变化，主要的区别是对初始治疗的推荐。过去，对成人侵袭性念珠菌病的初始治疗是氟康唑或棘白菌素，但对重症患者倾向使用棘白菌素。由于光滑念珠菌对氟康唑耐药率较高，光滑念珠菌感染应首选棘白菌素。但美国感染病学会（IDSA）2016年指南已明确推荐棘白菌素作为初始治疗；仅仅当患者为非重症、无氟康唑耐药风险时，才考虑将氟康唑作为替代治疗；对于光滑念珠菌感染，如果选择氟康唑，则需要药敏试验证实氟康唑敏感，同时剂量应加倍。同样的，欧洲临床微生物学与感染性疾病学会（ESCMID）2012年关于念珠菌病发布的一系列针对非粒细胞缺乏宿主因素的指南中，念珠菌血症也首选棘白菌素治疗，不推荐氟康唑作为一线治疗。 （4）两性霉素B对念珠菌感染也有很好的疗效，但由于其对肾脏的副作用较大，与其他药物之间的相互作用较多，从而使用受到一定限制。两性霉素B脂质体的副作用相对较小。 （5）应该注意的是，在某些特定部位念珠菌感染（临床用药评价公众号：中枢神经系统、眼、泌尿系统）中，棘白菌素并非首选推荐，因为棘白菌素在这些部位的浓度不高，可选择两性霉素B及其脂质体或氟康唑进行治疗。 2、肺曲霉病 （1）肺部是曲霉菌感染最常见的部位。人体吸入曲霉菌后，根据人体不同的免疫状态，可能发生多种不同的疾病状态，包括侵袭性肺曲霉病、慢性肺曲霉病、变应性支气管肺曲霉病。 （2）侵袭性肺曲霉病患者病情危重，病死率高。在粒细胞缺乏患者中，罹患此病的病死率可超过50%，在干细胞移植患者中约90%，ICU内具有慢阻肺、重症流感等肺部基础疾病的患者如发生侵袭性肺曲霉病，病死率较高。 （3）目前认为，伏立康唑是治疗侵袭性肺曲霉病的一线用药。当伏立康唑不可用时，两性霉素B及其脂质体可以替代。当初始治疗无效时，应更换药物类型进行补救治疗。两性霉素B及其脂质体可用于补救治疗，棘白菌素也可用于补救治疗，但并不推荐棘白菌素用于初始治疗。对于病情严重的患者，可以尝试联合治疗，推荐的方案是伏立康唑 棘白菌素。治疗疗程一般6~12周。对于粒细胞缺乏的患者，可予预防性治疗，泊沙康唑和两性霉素B雾化都可用于预防性治疗。 （4）在病变持续进展的慢性肺曲霉病中，治疗药物与侵袭性肺曲霉病类似。除此之外，手术是治疗慢性肺曲霉病的重要手段。在持续咯血的患者中，可以应用氨甲苯酸等止血药物。 （5）变应性支气管肺曲霉病是一种超敏反应，表现为反复发作的哮喘样症状，需要激素治疗。根据临床症状，该病分为5期，激素治疗根据临床分期。第Ⅰ期（急性期）：主要特点为哮喘发作症状，泼尼松，一日0.5mg/kg，持续4〜6周至肺部浸润影吸收。第Ⅱ期（缓解期）：哮喘症状靠支气管舒张剂及吸入性糖皮质激素控制。第Ⅲ期（加重期）：多数患者表现为急性发作症状，影像学出现新发浸润影，需严密监测。第Ⅳ期（激素依赖的哮喘期）：表现为激素依赖型哮喘，哮喘症状必须靠口服糖皮质激素才能控制，激素减量时哮喘加重，即使哮喘缓解也难以停药。第Ⅴ期（肺间质纤维化期）：临床表现为肺纤维化的症状，肺功能受损不可逆。临床用药评价公众号：抗真菌治疗药物首选伊曲康唑。 3、肺毛霉病 （1）肺毛霉病预后差、病死率高，多由毛霉科（接合菌纲）真菌感染造成，主要包括毛霉菌、根霉菌、犁头霉菌等。毛霉菌是一种机会致病菌，肺毛霉病多数为继发性，原发性肺毛霉病多见于免疫缺陷人群，危险因素包括血液系统肿瘤、器官移植、肾功能不全、糖尿病等，感染途径包括吸入、血流或淋巴播散。毛霉孢子被吸入后穿透支气管壁，侵袭肺组织并生长，菌丝破坏血管壁时造成栓塞和感染的播散。 （2）早期治疗是改善患者预后的关键。两性霉素B为首选抗真菌药物，疗程为10〜12周。如为肺部局部病灶，则优选手术治疗配合药物治疗。不能耐受其副作用者可应用两性霉素B脂质体，泊沙康唑、艾沙康唑可作为治疗肺毛霉病的补救治疗药物。继发于其他部位的肺毛霉病患者应积极治疗原发灶。具体详见临床用药评价公众号链接：毛霉病临床治疗方案速记 | 合理用药 4、肺隐球菌病 （1）隐球菌引起感染最常见的部位是中枢神经系统和肺。隐球菌感染的危险因素包括HIV感染和其他免疫抑制状态，但其也可发生于免疫力正常的人群。目前肺隐球菌病发病率大幅上升。 |
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